ــ]  کنترل عفونت [ ــ

 مقدمه :

عفونت های بیمارستانی(Hospital Nosocomial Infection) همزمان با گسترش بیمارستانها همواره یکی از مشکلات عمده بهداشتی و درمانی بوده و با افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان موجب افزایش ابتلا و مرگ ومیر از این عفونتها شده و در نتیجه هزینه های بیمارستانی به شدت افزایش می دهد.اقدامات مختلفی به منظور پیشگیری و کنترل               عفونت های بیمارستانی در طول تاریخ انجام شده است.

بر اساس اخرین اعلامیه سازمان جهانی بهداشت(WHO) در 13 اکتبر 2005 سالانه در جهان جمعیتی بیش از 4/1 میلیون نفر از عفونت های بیمارستانی رنج میبرند.در کشورهای توسعه یافته صنعتی بین 5 تا 10 درصد بیماران بستری شده دربیمارستان مبتلا به عفونت های بیمارستانی می شوند و این رقم در کشورهای در حال توسعه به حدود 25 درصد افزایش پیدا کرده است.بر اساس مطالعاتی که در خصوص بروز و شیوع عفونت های بیمارستانی در ایران بدست آمده است میتوان چنین نتیجه گرفت که میزان بروز این عفونت ها در حد بالایی است.در یکی از این مطالعات این میزان برای عفونت زخم جراحی از 5/1تا 40 و عفونت های ادراری 0 تا 9/6 ودستگاه گردش خون 0 تا 2% گزارش گردید.

در کشور ما نیز مانند سایر کشورها در زمینه کنترل عفونت های بیمارستانی و برقراری نظام های مراقبتی تا کنون فعالیت ها وبرنامه های فراوانی انجام گرفته است که عوامل اجرایی این برنامه ها کلیه افراد شاغل در بیمارستان اعم ازپزشکان، پرستاران، بهیاران، دانشجویان، پرسنل خدمات و پشتیبانی و اداری را شامل می شود.هر شخص با هر مسئولیتی در بیمارستان بایستی در پیشگیری و کنترل عفونت های بیمارستانی به تناسب شغل خود مشارکت کنند.

نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی یکی از بهترین روشهای مراقبتی که دارای تعاریف استاندارد شده عفونت های بیمارستانی بوده،نظام کشوری مراقبت عفونت‌های بیمارستانی یا National Nosocomial Infection Surveillance Sysem (NNIS)  میباشد که این نظام مراقبتی عبارتست از جمع اوری، تجزیه و تحلیل و تفسیر اطلاعات و داده های بهداشتی به صورت سیستماتیک و فعال طی فرایند پایش(Monitoring)و توصیف یک واقعه بهداشتی اطلاعات بدست آمده جهت طراحی-بکارگیری و ارزیابی مداخلات وبرنامه های مربوط به بهداشت عمومی و کنترل عفونت های بیمارستانی مورد استفاده قرار می گیرد.

*یک نسخه از تعاریف استاندارد NNIS برای تشخیص انواع عفونت­های بیمارستانی در کلیه بخش ها موجود است.

 عفونت های بیمارستانی:

عفونت بیمارستانی به عفونتی گفته می شود که 48 تا 72 ساعت پس از پذیرش بیمار در بیمارستان یا طی دوره ای مشخص ( 10 تا 30 روز ) پس از ترخیص بیمار رخ دهد و در زمان پذیرش بیمار وجود نداشته و در دوره نهفتگی خود نیز نباید قرار داشته باشد. در صورتیکه به دنبال اعمال جراحی ، در بدن بیماران جسم خارجی کار گذاشته شود (Implant) ، عفونت بیمارستانی می تواند تا 90روز پس از اینگونه اعمال ، به وقوع بپیوندد. عفونت های بیمارستانی می توانند علاوه بر بیماران ، کارکنان و عیادت کنندگان را نیز مبتلا سازند.

عفونتها به 13 گروه اصلی تقسیم می شوند که شامل:

VAE(رویداد مرتبط با ونتیلاتور)

PNEU(پنومونی)

UTI(عفونت دستگاه ادراري)

BSI(عفونت جریان خون)

SSI(عفونت محل جراحی)

BJ(عفونت استخوان و مفصل)

CNS(عفونت سیستم اعصاب مرکزي)

CVS(عفونت دستگاه قلبی عروقی)

EENT(عفونت چشم،گوش، بینی، حلق یا دهان)

GI(عفونت دستگاه گوارش)

LRI(عفونت دستگاه تنفسی تحتانی (غیر از پنومونی)

REPR(عفونت دستگاه تناسلی)

SST(عفونت پوست و بافت نرم)

طبق بررسی های انجام شده، عفونت ادراری شایعترین و پنومونی کشنده ترین عفونت های بیمارستانی محسوب می شوند گرچه در بعضی از مراکز ، عفونت بیمارستانی دستگاه گردش خون ، علت اصلی مرگ بیماران می باشد.

 تعاریف شایعترین عفونت های بیمارستانی بر اساس نظام مراقبت مراکز پیشگیری و کنترل بیماریها

عفونت محل عمل جراحی ( Surgical Site Infection : SSI )

عفونت ناشی از عمل جراحی که طی 30روز پس از جراحی یا طی 90روز پس از جراحی ایمپلنت ( کارگذاری جسم خارجی) اتفاق بیفتد.

*عفونت سطحی ناشی از برش جراحی (Superficial Infection SSI) باید حداقل یکی از موارد ذیل را شامل شود:

 - خروج ترشح چرکی از پوست بافت زیر جلدی قسمت بالای فاسیا  

 -جدا شدن ارگانیسم از مایع یا بافت حاصل از برش سطحی

 -باز کردن برش سطحی توسط جراح ، مگر آنکه نتیجه کشت منفی باشد

 -تشخیص عفونت زخم توسط جراح یا پزشک مربوطه

*عفونت عمقی ناشی از برش جراحی با حداقل یکی از موارد زیر را شامل شود:

 -  خروج ترشح چرکی از برش عمقی مانند فاسیا و عضله

 -باز شدن خودبخود برش عمقی (زخم) یا باز شدن آن توسط جراح در زمانی که بیمار تب و یا درد یا حساسیت موضعی دارد ، مگر اینکه نتیجه کشت منفی باشد

 -آبسه یا سایر شواهد عفونت برش عمقی که حین معاینه مستقیم ، جراحی مجدد ، یا توسط بررسی آسیب شناسی بافتی یا رادیولوژی رؤیت شود

- تشخیص عفونت زخم توسط جراح یا پزشک مربوطه.

* عفونت عمل جراحی عضو / فضا

عفونت عضو / فضا که در زیر محل برش جراحی قرار گرفته و حین جراحی ، باز یا دستکاری شده است و حداقل یکی از موارد زیر را دارا باشد:

- خروج ترشح چرکی از درنی که توسط جراحی در عضو/فضا کار گذاشته شده است

- جداشدن ارگانیسم از کشت مایع یا بافت آن عضو/فضا

- آبسه یا سایر شواهد عضو/فضا حین معاینه مستقیم ، حین جراحی مجدد یا بر اساس بررسی آسیب شناسی بافتی یا رادیولوژی

- تشخیص عفونت توسط جراح یا پزشک مربوطه

عفونت دستگاه گردش خون ( Blood Stream Infection : BSI )

عفونت گردش خون تأیید شده توسط آزمایشگاه  که در زمان پذیرش بیمار در بیمارستان وجود نداشته  و در دوره نهفتگی آن نیز قرار نداشته و حین یا بعد از اقامت در بیمارستان رخ داده است ، و یکی از موارد زیر را دارا می باشد:

- جداشدن های پاتوژن های شناخته شده از کشت خون و عدم ارتباط پاتوژن با عفونت در کانون دیگر، یاجدا شدن پاتوژن مرتبط با وسیله داخل عروقی (عفونت اولیه گردش خون) یا مرتبط با عفونت بیمارستانی در کانون دیگر (عفونت ثانویه گردش خون).

-تب ، لرز ، یا افت فشارخون و جداشدن ارگانیسمی که بطور شایع پوست را آلوده می کنداز دو نمونه کشت خون یا از یک نمونه کشت خون در بیماری که وسیله داخل عروقی دارد به شرط آنکه پزشک درمان مناسب با آنتی بیوتیک را برای وی شروع کند یا مثبت شدن آزمون آنتی ژن نمونه خون.

 عفونت دستگاه ادراری

*عفونت ادراری علامت دار

عفونت در زمان پذیرش در بیمارستان وجود نداشته و در دوره نهفتگی نیز نبوده و یکی از موارد زیر را دارا باشد:

-تب ، احساس فوریت در ادرار کردن ، تکرر یا سوزش ادرار ، یا حساسیت ناحیه سوپراپوبیک و کشت ادرار مثبت با شمارش کلونی مساوی یا بیشتر از 100000 در هر میلی لیتر ادرار و به دست آمدن حداکثر دو نوع ارگانیسم از نمونه ادرار.

- وجود دو علامت از علایم فوق همراه با پیوری ، یا آزمون نیترات یا لکوسیت استراز مثبت ، یا رنگ آمیزی مثبت گرم ، یا انجام دو نمونه کشت ادرار و جداشدن ارگانیسم در هر دو نمونه با شمارش کلونی معادل یا بیشتر از 100000 در هر میلی لیتر ادرار ، یا یک کشت ادرار با کلونی معادل یا کمتر از 100000 در هر میلی لیتر ادرار در مواقعی که پزشک معالج درمان مناسب آنتی بیوتیک را برای بیمار آغاز کند ، یا تشخیص یا درمان مناسب عفونت توسط پزشک.

 *باکتریوری بدون علامت:    

وجود یکی از موارد زیر:

-کشت ادرار با شمارش معادل یا بیشتر از 100000 کلونی در هر میلی لیتر ادرار و حداکثر دو نوع ارگانیسم از نمونه ادرار بیماری که کاتتر متمکن ادراری داشته ولی فاقد علامت بالینی است ، جدا شود.

- وجود دو کشت ادرار با شمارش کلونی معادل یا بیشتر از 100000 در هر میلی لیتر ادرار و جدا شدن همان ارگانیسم در بیماری که 7 روز گذشته کاتتر متمکن ادراری نداشته و فاقد علامت بالینی است.

 پنومونی:

عفونت در زمان پذیرش بیمار در بیمارستان وجود نداشته و در دوره نهفتگی خود نیز نبوده است و یکی از موارد زیر را شامل می شود:

- وجود رال یا ماتیته حین دق کردن قفسه سینه و پیدایش خلط چرکی جدید ، یا جدا شدن پاتوژن از کشت خون ، نمونه ترانس تراکئال ، نمونه بیوپسی یا شستشوی برونش.

- پیدایش ارتشاح ریوی ، تراکم ، حفره یا مایع پلور جدید در عکس سینه و وجود یکی از شاخص های اشاره شده در فوق ، یا آزمون تشخیصی مستقیم مثبت یا سرولوژی مثبت از لحاظ وجود پاتوژن تنفسی یا تشخیص پنومونی بر اساس شواهد آسیب شناسی بافتی.

اهمیت عفونت بیمارستانی:

 عفونت های بیمارستانی از چند جنبه حائز اهمیت می باشند:

مرگ ومیر و ناخوشی بیماران

افزایش طول مدت بستری بیماران در بیمارستان

افزایش هزینه های ناشی از طولانی شدن اقامت بیماران ، اقدامات تشخیصی و درمانی

u احتياط هاي استاندارد (Standard Precautions)

احتياط هاي استاندارد بايد هنگام مراقبت از تمام بيماران بستري در بيمارستان بكار گرفته شوند  که شامل موارد زیر می باشد :

بهداشت دست ها طبق پروتکل مصوب وزارت بهداشت

اهميت دست ها در انتقال عفونت هاي بيمارستاني كاملاً مشخص است و از طريق شستن دست ها به طريق صحيح، خطر انتقال عفونت ها به حداقل مي رسد.

 اصول عمومی بهداشت دست:

1.  در صورت رويت آلودگي دست با مواد پروتئيني يا كثيفي دست ها، دست ها را با آب و صابون غيرميكروبي يا صابون حاوي مواد ضدميكروبي بشوييد.

2.  چنانچه دست ها آلودگي قابل رويت ندارند، از ماده ضدعفوني كننده حاوي الكل براي رفع آلودگي روتين دست ها در تمام موارد باليني استفاده گردد.

3.  قبل و بعد از تماس با پوست سالم بيمار (مانند گرفتن نبض يا فشار خون يا بلند كردن بيمار)، رفع آلودگي دست هاصورت گيرد.

4.  قبل و بعد از تماس با مايعات يا ترشحات بدن، مخاطات، پوست آسيب ديده يا پانسمان زخم به شرط عدم آلودگي قابل رويت دست ها، رفع آلودگي دست ها صورت گيرد.

5.  حين مراقبت از بيمار در صورت حركت دست از قسمت آلوده بدن به قسمت تميز رفع آلودگي دست ها صورت گيرد.

6.  بعد از تماس با اشياي بي جان (شامل وسايل و تجهيزات پزشكي) بلافاصله در مجاورت تخت بيمار، رفع آلودگي دست ها صورت گيرد.

7.  قبل از پوشيدن دستكش استريل برای كارگذاري كاتتر وريدي مركزي (CVP) رفع آلودگي دست ها صورت گيرد.

8.  قبل از كارگذاري سوند ادراري يا كاتتروريدي محيطي يا ساير وسايل تهاجمي ، رفع آلودگي دست ها صورت گيرد.

9.  بعد از خروج دستكش ها از دست، رفع آلودگي دست ها صورت گيرد.

10. قبل از تماس مستقيم بيماران، رفع آلودگي دست ها صورت گيرد.

11. قبل از خوردن غذا و بعد از رفتن به دستشويي، دست ها با آب و صابون غیر میکروبی یا صابون حاوي ماده ضدميكروبي شسته شود.

- ناخن هاي پرسنل كمتر از يك چهارم اينچ بلندي داشته باشند(< 6 ميلي متر)

- معمولاً rub دست ها با الكل در مجاورت تخت بيمار 20 ثانيه طول مي كشد.

 * برای تشخیص آسان موقعیت های رعایت بهداشت دست،سازمان جهانی بهداشت(WHO)"مدل 5 موقعیت برای رعایت بهداشت دست"را ارائه نموده است.

این موقعیت ها عبارتند از:

1- قبل از تماس با بیمار

2- قبل از اقدامات درمانی تمیز/استریل

3- بعد از مواجهه با مایعات بدن

4- بعد از تماس با بیمار

5- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

نحوه شستن دست (دستورالعملWHO )

شستن روتين (معمولي) دست ها (حداقل مراقبت) 

ضدعفوني بهداشتي و سريع دست با محلول الكل (rub)

اسكراب جراحي (مراقبت جراحي)