فرم اهدائ اعضا
 فرم اهداء اعضاء

لطفادرتکمیل اطلاعات خوددقت کرده وتمام اطلاعات رابه صورت فارسی تکمیل نمایید.


 نام و نام خانوادگی
 نام پدر
 شماره شناسنامه
 محل تولد
 تاریخ تولد
 میزان تحصیلات

 شغل
 استان محل سکونت
 شهرستان محل سکونت
 نشانی
 کدپستی
 شماره تماس
 کد ملی
 گروه خونی

 همه اعضا و نسوج قابل اهدا
 نسوج
 قلب  ریه
 کبد  کلیه ها


 

 

 

 

 

 

 

 نشانی: سبزوار - خیابان اسدآبادی - سازمان مرکزی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار - تلفن : 44011000 - 051 - ایمیل: info@medsab.ac.ir