خط مشی ها و دستورالعمل های مرکز

خط مشی ها و دستورالعمل های مرکز آموزشی درمانی شهیدان مبینی

 

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش اجرایی رعایت الزامات ایمنی بیماران در اقدامات تهاجمی خارج از حیطه اتاق عمل

شماره

9

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-SC-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :

15/7/95

ویرایش :دی ماه 95

تاریخ بازنگری:15/7/96

صفحه :

صاحبان فرایند وذینفعان

پزشک بیهوشی پرستار بیهوشی-سرپرستاران اتاق عمل و بلوک زایمان- بیمار

فرد پاسخگو

سرپرستار بخش اتاق عمل و سرپرستار بلوک زایمان

تعاریف

اسپاینال: بی حسی موضعی

بیانیه سیاست / خط مشی

پیشگیری از عفونت وسایر عوارض مداخلات تهاجمی در راستای توسعه ایمنی بیمار ومدیریت خطر و ارتقا کیفیت خدمات

شیوه انجام کار

  1. در بیمارستان شهیدان مبینی اقدامات تهاجمی خارج از حیطه اتاق عمل در اتاق زایمان توسط متخصص بیهوشی و پرستار بیهوشی صورت میگیرد زایمان بدون درد به روش اسپاینال و اپیدورال میباشد که تمهیدات لازم برای رعایت الزامات ایمنی بیماران اندیشیده شده است.
  2. قبل از شروع پروسیجر تهاجمی اسپاینال پرستار بیهوشی با ارائه معایب و مزایای تکنیک اسپاینال  و اخذ رضایت آگاهانه جهت اقدامات تهاجمی از بیمار ، علائم حیاتی بیمار را گرفته و شرح حال کامل بیمار را به اطلاع پزشک بیهوشی میرساند.
  3. پرستار بیهوشی بعد از انجام دستورات متخصص بیهوشی شامل اطمینان از باز بودن رگ،سرم تراپی، و آماده نمودن وسایل مورد نیاز اسپاینال و پوزیشن دادن بیمار جهت اسپاینال این اقدام انجام میشود.
  4. جهت ایمنی بیماران به منظور پیشگیری از عفونت کلیه وسایل مورد نیاز جهت اسپاینال شامل ست اسپاینال ، شان پرفوره استریل، دستکش و سوزن اسپاینال استریل، داروها و سرنگهای مورد نیاز به صورت استریل به مقدار کافی تهیه شده و در دسترس متخصص بیهوشی و پرستار بیهوشی قراردارد.
  5. پرستار بیهوشی سریعا اقدامات و مراقبت های مستمر جهت حفظ بیمار از عوامل تهدیدکننده ایمنی بیمار بعد از اسپاینال را که شامل مانیتورینگ بیمار (spo2، فشارخون، نبض و..) سرم تراپی، میباشد انجام میدهد.
  6. پرستار بیهوشی کلیه مراقبت های بعد از اسپاینال را تا پایان زایمان به طور مستمر انجام میدهد.

در پایان زایمان پزشک بیهوشی و پرستار بیهوشی با تکمیل اوراق پرونده زایمان بی درد و پرستار بیهوشی با ثبت کردن زایمان بی درد در سیستم HIS این پروسیجر به اتمام میرسد.

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

کنترل دفتر زایمان بیدرد و مصاحبه با پزشک و پرستار بیهوشی و تعامل با سرپرستار بلوک زایمان توسط سرپرستار اتاق عمل

منابع مراجع

تجربیات و سیاست بیمارستان

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول اتاق عمل

مدیریت

ریاست

سرپرستار اتاق عمل

مدیر پرستاری

 

 

مسئول بهبود کیفیت

 

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش ارزش گذاری و فرهنگ سازی اصول بهداشت دست در بین پزشکان / پرستاران و سایر کارکنان بالینی

شماره

13

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-IC-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :

10/7/95

ویرایش :دی ماه 95

تاریخ بازنگری:10/7/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

کلیه  بیماران و کارکنان سلامت و ملاقات کنندگان

دامنه

کلیه  بیماران و کارکنان سلامت و ملاقات کنندگان

فرد پاسخگو

سوپروایزر کنترل عفونت

تعاریف

-hand wash:: شستشوی دست با اب و صابون   

2-hand rub:شستشوی دست با استفاده از محلول های ضد عفونی کننده

اهداف

1-کاهش خطر عفونت های بیمارستانی منتقله از طریق دست در بیماران و کارکنان سلامت و ملاقات کنندگان و ارتقائ سطح ایمنی آنها

2-کاهش هزینه ها

3-کاهش طول بستری و درمان بیماران

بیانیه سیاست / خط مشی

با توجه به لزوم پیشگیری و کنترل عفونت در بیمارستان با هدف اشاعه فرهنگ شستشوی دست در بیمارستان و جامعه بیمارستان سیاست فرهنگ سازی رعایت اصول بهداشت دست در بین کلیه کارکنان را تدوین می نماید.

شیوه انجام کار

A - شستشوی دست با آب و صابون توسط کارکنان سلامت بایستی در زمان کثیفی آشکار دستها ،آلودگی مشهود دستها به مواد پروتئینی و یا خون و یا فرآورده های خونی و یا سایر مایعات بدن بیمار،تماس احتمالی و یا ثابت شده با ارگانیسم های بالقوه تولید کننده اسپور و بعد از استفاده از توالت انجام شود

- در ابتدا ناخن های انگشتان بایستی کوتاه و تمیز (کمتر از 4/1 اینچ بلندی داشته باشد>6/0سانتی متر)و بدون هیچ گونه لاک یا پوششی باشد.

- استفاده از هرگونه جواهرات از قبیل ساعت مچی،النگو،دستبند یا حلقه های مچی مجاز نمی باشد.

- آستین ها بایستی تا آرنج بالا زده شود و هرگونه زخم یا خراشیدگی روی پوست بایستی با پانسمان ضد آب پوشانده شود.

- شستن معمولی دست به انگشتان و مچ محدود می گردد و شستن دستها به طریق اسکراب جراحی شامل دستها و ساعد می شود.

- در زمان شستن دستها با آب و صابون ابتدا دستها با آب خیس  شده مقداری از ماده روی دستها ریخته شده (بر اساس دستورالعمل کارخانه)و دستها به یکدیگر مالیده شده تا تمام سطوح دست و انگشتان با صابون پوشیده شوند سپس دستها با آب ،آبکشی و با دستمال یکبار مصرف کاملا خشک گردند. از مصرف آب داغ خودداری شود زیرا مواجهه مکرر با آب داغ ممکن است باعث افزایش خطر درماتیت شود.بستن شیرهای آب باید با استفاده از یک روش بدون دخالت دست مانند استفاده از آرنج انجام شود.در مکان هائی که سیستم بدون دخالت دست وجود ندارد می توان از همان دستمال یکبار مصرف که برای خشک کردن دست به کار رفته استفاده نمود(مراجعه به راهنمای شستشوی دست با آب و صابون)دستمالهاي یکبار مصرف بکار رفته را بدون آلوده کردن دوباره دستهایتان،دور بیاندازید.برای مثال از پدال سطل زباله استفاده نمایید.به هیج وجه دستهایتان با در پوش سطل زباله تماس نداشته باشد.

- توصیه می شود که به منظور انجام نظافت کلی و جزئی دستها از برس ها استفاده نشود.چرا که ناهمواری های موهای آن می تواند پوست را خراشیده و احتمال خطر ایجاد پناهگاهی برای میکرو ارگانیسم ها را افزایش دهد .

وهمچنین باعث متفرق شدن لایه های پوسته شده که خود ممکن است باعث بروز آسیب به دیگران گردد.ناخن پاک کن هائی که در اسکراب اتاق عمل استفاده می شود یکبار مصرف می باشند.

B - مالش دستها با ماده ضدعفونی کنندهای الکلی باید هنگامی که دستها ظاهرا آلودگی واضحی ندارند به منظور کاهش تعداد باکتریهای روی دست ها انجام شود.از بکار بردن مقدار زیاد از حد ژل یا پاک کننده الکلی خودداری نماییدتا آسیب به پوستتان را به حداقل برسانیدتنها به اندازه یک پمپ زدن از محلول پاک کننده الکلی(حدود 3 میلی لیتر)روی پوست بریزید.

- تمامی قسمتهای دست بایستی با پاک کننده دست آغشته شود،بنابر این ماده پاک کننده را طبق قواعد موجود و چندین بار -            همه قسمتهای دستها شامل مچها، نوک انگشتان،پشت دستها،کف،دستها و بند های انگشتان بمالید تا جایی که محلول تبخیر گردد (پیوست راهنمای استفاده از مواد ضد عفونی کننده )

- امکان آلودگی  بطری ها و دیگر ظروف بزرگ محلول ها با موجودات بیماری زا وجود دارد.بنابر این بایستی تنها بطری ها یا بسته های کوچک و یکبار مصرف محلول مورد استفاده قرار گیرند.پرکردن دستی بطری ها در بیمارستان ممنوع می باشد.

نکته1: آموزش نظافت دست ،پیروی از پایش با ارزیابی و آموزش مجدد پرسنل بایستی توسط تیم کنترل عفونت و از طریق آموزش اجباری انجام گیرد.

نکته 2: پرستار کنترل عفونت بایستی بر دسترس بودن و کیفیت مواد پاک کننده و جایگزین نمودن آنهادر صورت نیاز و موجودی انبار پاک کننده دست و سایر نواحی تحت پوشش دیگر نظارت داشته باشد.

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

مشاهده وچک لیست

مدارک مرتبط

منابع مراجع

دستورالعمل شماره2075/2/س مورخ 12/3/1388و ویرایش سال1392وزارت بهداشت در خصوص رعایت بهداشت دست

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول کنترل عفونت

مدیریت

ریاست بیمارستان

مسئول بهداشت

مدیر پرستاری

 

 

 

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش اطمینان از رعایت اندیکاسیون های انجام سزارین

شماره

11

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-MC-2

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش : دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

ماما های بلوک زایمان بیماران

اهداف

جلوگیری از سزارین های بدون اندیکاسیون وکاهش آمار سزارین

فرد پاسخگو

مسئول بلوک زایمان و پزشکان متخصص زنان

دامنه

 اورژانس وبلوک زایمان

تعاریف

معیارهای انجام سزارین در بلوک شامل پرولاپس بند ناف,دکولمان,پلاسنتا پرویا در انتهای حاملگی,هرپس تناسلی,عدم پیشرفت,سزارین قبلی,تومورهای رحمی,اکلامپسی و پره اکلامپسی,دیسترس جنینی,اسکار رحمی می باشد.

بیانیه سیاست / خط مشی

بخش بلوک زایمان مرکز آموزشی پژوهشی و درمانی شهیدان مبینی با هدف اجرای استاندارهای الزامی ایمنی بیمار برای انجام سزارین بر طبق راهنمای طبابت بالینی وزارت بهداشت و درمان که در بخش موجود است اقدامات زیر را انجام میدهند

 

شیوه انجام کار

سزارين الكتيو قبل از شروع درد هاي زايمان در موارد محدود انجام مي شود.

در صورت اسرار بيمار به سزارين الكتيو(سزارين دلخواه به زبان عاميانه) خطرات سزارين به بيمار و همراه او توضيح داده مي شود و رضايت كتبي اخذ مي شود و در مورد عدم پوشش بيمه براي سزارين الكتيو به بيماران توضيح داده مي شود.

انديكاسيون هاي سزارين قبل از شروع دردهاي زايمان در اين مركز به شرح زير است :

1- سابقه سزارين وحاملگي 39 هفته

2-پلاسنتاپروياگريد 3و4 و حاملگي 38-39 هفته

3- دوقلويي (قل اول غير سفاليك) 

4-نمايش بريچ و حاملگي 39 هفته

5-مادران مبتلا به ايدز در صورت نامه از پزشك متخصص عفوني

6-اكلامپسي و پره اكلامپسي غيرقابل كنترل

7-ناهنجاري ها و توده هاي لگني

8-كلپورافي

9-سزارين قبلي(در صورت عدم تمايل پزشك در انجام زايمان طبيعي).

 

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

نظارت مستقیم از طریق بررسی پرونده های سزارین در کمیته ترویج زایمان طبیعی

منابع مراجع

راهنماي کشوري ارائه مراقبتها و خدمات مامایی بیمارستان دوستدار مادر (بازنگري دوم )

 

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول بلوک زایمان

مدیریت بیمارستان

ریاست بیمارستان

ماما مسئول بلوک زایمان

مدیر پرستاری

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش انتخاب پیمانکاران با لحاظ معیارهای کیفی و رعایت مقررات مالی معاملاتی

شماره

3

کد خط مشی وروش:

POL-EM-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش : دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

صفحه :1 از 2

صاحبان فرایند وذینفعان

كليه واحدها و بخشهاي بيمارستان

فرد پاسخگو

ریاست بیمارستان

تعاریف

عقد یا قرارداد : به توافق دو اراده ضروری در جهت ایجاد یک اثر حقوقی را گویند. به عبارت ساده تر هرگاه جهت به وجود آمدن یک اثر حقوقی همچون بیع، اجاره و نظایر آن، نیاز به تلاقی و تراضی ضروری دو اراده باشد، عقد محقق می‌گردد.

کارفرما: بیمارستان که موضوع این دستورالعمل می­باشد کارفرما می­باشد و شخص­ حقوقی امضاء کننده پیمان است.

پیمانکار: کلیه اشخاص حقیقی و حقوقی خصوصی یا دولتی خارج از مجموعه بیمارستان که به منظور انجام برخی فعالیت­های موضوع این دستورالعمل به کار گرفته می­شود

اهداف

انجام معاملات کیفیی  بر اساس ضوابط مالی

بیانیه سیاست / خط مشی

به استناد بند الف ماده 24 قانون مدیریت خدمات کشوری و با توجه به ماده 22 آیین نامه اداری استخدامی کارمندان غیر هیات علمی ، موسسه مجاز است امور تصدی های خود را در قالب دستورالعمل مصوب به بخش تعاونی ، خصوصی حقیقی وحقوقی و موسسات غیر دولتی تعیین صلاحیت شده از سوی مراجع قانونی وذیربط واگذار نماید.

 

شیوه انجام کار

1-      بطور کلی موضوع هر قرارداد و نیز شرایط و تعهداتی که طرفین یک قرارداد برای خود تعیین میکنند ، قانون حاکم بر قرارداد را معین میکند بنابر این واحد امور مالی بیمارستان در تنظیم هر قراردادی پس از قانون مدنی که مرجع اصلی تعیین کننده شرایط صحت قرارداد و اوصاف اصلی و تشکیل دهنده آنها را به طور کلی بیان میکند به سایر قوانین نیز مراجعه کرد. بعنوان مثال چنانچه موضوع قراردادی ، اشتغال کارگر است به قانون کار و قانون تامین اجتماعی مراجعه کرد یا در تنظیم قرارداد مربوط به حمل و نقل به قانون تجارت یا برونسپاری بخشی از بیمارستان به قوانین وزارت بهداشت و امور مالیاتی رجوع نمود.

2-     قراردادهای بیمارستان طبق فرمت زیر نوشته میشود:

حتماً در آنها 1-طرفین قرارداد 2-موضوع قرارداد3-مبلغ قرارداد4-مدت قرارداد5-تعهدات پیمانکار یا شرکت یا فروشگاه6-تعهدات مشتری7-کسورات قانونی8-فورس ماژور (شرایط خاص)9-موارد حل اختلاف10-فسخ قرارداد قید می گردد.

3-     سالانه پس از ارزیابی مدیر عامل و معاونت اجرایی بیمارستان افرادی که صلاحیت آماده سازی قراردادها را دارند به حسابداری معرفی میشوند و حدود اختیارات آنها نیز مشخص میگردد.

4-     قبل از هرگونه قراردادی، تیم اجرایی بر اساس ملاک های ارزیابی ، پیمانکاران مربوطه را به معاونت اجرایی و واحد مالی جهت انتخاب طبق ضوابط داخلی بصورت مکتوب پیشنهاد می دهد.

5-     هرگونه واگذاری خدمات به پیمانکار و برونسپاری با تائید مدیریت عامل بیمارستان می باشد.

6-     کلیه قراردادهایی که مربوط به نیروی انسانی بیمارستان می­باشد پس از دستور کتبی مدیر عامل توسط رئیس واحد منابع انسانی نوشته شده و به امضاء مدیر عامل می­رسد.

7-     کلیه قراردادهای مربوط به تجهیزات و لوازم ساختمان و سرویس و نگهداری و پشتیبانی پس از اخذ دستور کتبی ریاست ، توسط معاونت اجرایی تهیه و به دفتر ریاست جهت ثبت و اخذ امضاء ارسال میشود.

8-    کلیه قراردادهای داخلی با پاراکلینیک و کلینیک ها توسط مدیر امور مالی پس از اخذ دستور مدیر عامل نوشته شده و به امضاء مدیر عامل می­رسد.

9-     در صورتی که مدیر عامل صلاح بداند هر یک از قراردادها پس از مطالعه توسط مدیر عامل به دفتر حقوقی طرف قرارداد بیمارستان جهت اظهار نظر در مورد صحت و سقم قرارداد توسط دفتر مدیریت ارسال میشود تا آن مرکز به طور کتبی نظر خود را به دفتر مدیریت اعلام نماید.

10-    در صورتی که مبلغ قرارداد بالاتر از 30 میلیارد ريال باشد درخواست قرارداد توسط دفتر مدیریت جهت تصویب به معاونت توسعه دانشگاه  ارسال میشود تا پس از تصویب وتامین مالیشرایط فراخوان و برگزاری مناقصه یا مزایده فراهم گردد .

11-    در صورت صلاحدید ریاست بیمارستان در هر یک از مراحل قراردادهای خرید نیاز باشد در کمیته خرید مطرح و پس از اخذ تأئید واحد مالی اقدام به نوشتن قرارداد می نمایند.

12-   معاونت اجرایی بر چگونگی عقد قرارداد از ابتدا و نیز انجام مناقصه ها هنگام عقد قرارداد به صورت رویت قراردادها پیش از امضاء توسط طرفین نظارت میکند و در صورت وجود اشکال اصلاحیه را در بالای برگه نوشته و جهت تغییر به واحد مالی عودت می دهد.

13-  مدیر مالی بر چگونگی عقد قرارداد از ابتدا و نیز انجام مناقصه ها هنگام عقد قرارداد به صورت رویت قراردادها پیش از امضاء توسط طرفین نظارت میکند و در صورت وجود اشکال اصلاحیه را در بالای برگه نوشته و جهت تغییر به واحد مدیریت عودت میدهد و کارشناسی قراردادها از جنبه های مالی و تعهدات انجام شده و کسورات قانونی را بعهده دارد.

14-  واحد ذینفع به طور مستمر و معاونت اجرایی به صورت دوره ای حداکثر دو هفته بر حسب نوع قرارداد نظارت بر انجام مراحل قرارداد را بر اساس مفاد مندرج در قرارداد و صورت وضعیتهای ارائه شده و طبق دستورالعمل نظارت بر عملکرد پیمانکاران انجام میدهند.

15-  مدیر مالی در مقابل پیش پرداختها حتماً چک تضمینی حداقل به میزان پرداخت انجام شده در وجه بیمارستان مهر دریافت میکند. (در صورت وجود مدت گارانتی در متن قرارداد ، چک تضمینی به مدت مذکور در قرارداد اخذ میگردد.)

16-   در صورت وجود هرگونه تخلف و عدم رعایت قوانین و مفاد قرارداد ، موارد مذکور توسط مسئول واحد ذینفع پس از تذکر به پیمانکار و عدم رفع نقص به مدیر مالی و مدیر عامل به طور شفاهی اطلاع داده میشود.

17-  بلافاصله پس از اعلام واحد مربوطه یا مدیریت مبنی بر عدم رعایت مفاد قرارداد تمامی پرداخت ها توسط رئیس واحد حسابداری به شرکت یا پیمانکار متوقف میشود.

18-  بلافاصله پس از اعلام واحد مربوطه مبنی بر عدم رعایت قوانین و مفاد قرارداد به مدیریت به صورت شفاهی توسط مدیر مالی اطلاع داده میشود.

19-   در صورت عدم رعایت مفاد قرارداد با شرایط فوق الذکر اصل گزارش به اطلاع ریاست بیمارستان توسط مدیرمالی رسانده میشود و مشکل توسط ایشان پیگیری و یا در هیئت مدیره مطرح شده و نسبت به ادامه یا فسخ قرارداد تصمیم گیری می شود.

20-   پیگیری در مورد خسارات یا فسخ یا ادامه قرارداد توسط وکیل بیمارستان پس از دستور کتبی ریاست بیمارستان انجام می شود.

21-   گزارش نحوه و چگونگی برخورد با پیمانکار خارجی پس از حل دعوی به مدیر عامل به صورت کتبی توسط امور مالی داده میشود.

22-  صورت وضعیت پیمانکار می بایست توسط مسئول مربوطه تائید و به واحد مالی ارسال گردد.

23- پس از عقد قرارداد پيمانكار و بیمارستان،  موضوع فعال شدن قرارداد به واحد متقاضي اعلام مي گردد و همزمان واحد مالی، جهت نظارت بر روند کار وگزارش دهی و پیگیری آن، ابلاغ شروع كار به پيمانكار اعلام مي نمايد.

24- واحد مالی کلیه تائیدیه های صلاحیت حرفه ای پیمانکار با توجه به نوع پیمان اخذ می نماید.

25- واحد مالی در صورت رعایت مفاد دستورالعمل با توجه به چک لیست نظارتی نسبت به جریمه پیمانکار اقدام می نماید.

 

امکانات وتسهیلات

§         آیین نامه کمیته خرید

§         دستورالعمل نظارت بر عملکرد پیمانکاران

چک لیست نظارت بر عملکرد پیمانکار

منابع مراجع

قوانین امور مالیاتی / قوانین امور تجارت / قانون کار / قانون تامین اجتماعی / استاندارد اعتباربخشی ایران

 

نحوه نظارت

§         ریاست بیمارستان  بصورت 6 ماه يكبار بر حسن اجراي اين خط مشي نظارت دارد .

 

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول فنی ، مدیریت ،مدیر مالی،مدیر منابع انسانی، ،

مدیریت  - مدیر پرستاری

ریاست بیمارستان

       

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش تهیه و توزیع ملزومات و تجهیزات

 

شماره

4

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-FM-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش :دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

صفحه : 1از 2

صاحبان فرایند وذینفعان

کلیه بخش ها وواحد ها وبیماران

دامنه

تداركات،حسابداري،انبار مركزي،تداركات دارويي، داروخانه

فرد پاسخگو

مسوول تداركات

تعاریف

IDL

: فهرست رسمي داروهاي ايران

DUL: ارزيابي روند تجويز و مصرف دارو(Drug use E valuation)

 

بیانیه سیاست / خط مشی

در راستاي تأمين و تدارك اقلام و ملزومات سرمايه اي و غير سرمايه اي مورد نياز بيمارستان و به منظور انجام بهينه فرآيند خريد، تأمين و توزيع  در مركز سياست هاي ذيل اتخاذ گرديده است.

1- كليه خريد هاي بيمارستان (به جز خريد و تأمين دارو و لوازم مصرفي پزشكي) به صورت متمركز و توسط كارپرداز مركز انجام مي پذيرد.

2- خريد دارو ها و لوازم مصرفي پزشكي توسط كارشناس امور دارويي بيمارستان انجام مي گيرد.

3- كليه ملزومات و اقلام مورد نياز از تأمين كنندگان معتبر تهيه مي گردد.

4- خريد اقلام با مبالغ بالامنوط به دريافت استعلام و پيش فاكتور از 3 تأمين كننده مي باشد.

5- روند خريد هاي عادي مبتني بر نقطه سفارش ملزومات و تجهيزات مي باشد.

6- انجام كليه خريدهاي سرمايه اي منوط به تأييد رياست مركز مي باشد.

7- ورود اقلام خريداري شده به زنجيره مصرف منوط به تأييد واحد شفارش دهنده مي باشد.

8- ورود و توزيع كليه اقلام خريداري شده از مبدأ انبار مي باشد.

9- خريدهاي دارويي بر اساس تحليل DUE انجام مي پذيرد.

شیوه انجام کار

1- مسئول تداركات درزمان تدوین بودجه سال آتی میزان موجودی انبار و تغییرات احتمالی در قیمت کالاها را جهت اعمال در بودجه به واحد  حسابداری اطلاع می دهد.

2- مسئول تدارکات پس از رسیدن میزان یک کالا به نقطه سفارش و یا درخواست خرید واحدها، درخواست خرید را به مدیریت ارائه می دهد.

3- مسئول تدارکات با توجه به لیست تأمین کنندگان کالاهای مورد نیاز بیمارستان، نسبت به استعلام قیمت و دریافت پیش فاکتور از فروشندگان اقدام می نماید.(حداقل 3 مورد از تأمين كنندگان)

4- مسئول تداركات پیشنهادهای دریافتی را بر اساس مواردی چون قیمت پایه، هزینه حمل و نقل، تخفیف های کلی، شرایط پرداخت، مدت زمان تحویل، ضمانت نامه و اعتبار فروشنده بررسی می نماید.

5- مسئول تداركات موارد مندرج در پیش فاکتور را به تأیید مدیریت می رساند.

6- مدیریت با بررسی شرایط نسبت به صدور دستور خرید اقدام می نماید.

7- مسئول تدارکات با توجه به بررسی شرایط تأمین کنندگان مختلف، کالای مورد نظر از فروشنده ای که شرایط و قیمت مناسب تری اعلام نموده است خریداری می نماید.

8- مسئول تدارکات زمان تحویل کالا را مشخص و به فروشنده اعلام می نماید.

9- مسئول تدارکات پس از دریافت کالا، مشخصات کالا را با پیش فاکتور مطابقت می دهد.

10- مسئول تداركات در هنگام تحویل کالا از فروشنده، تطابق کالا با سفارش بیمارستان را بررسی می نماید.

11- مسئول تداركات در صورتي كه ملزومات و تجهيزات به سفارش واحد / بخش خاصي خريداري شده باشد قبل از ثبت كالا در سيستم انبار داري نسبت به اخذ تأييديه نهايي از مسئول واحد / بخش مربوطه اقدام مي نمايد.

12- مسئول تداركات مجاز به تحویل اقلامی که با سفارش بیمارستان منطبق نیستند نمی باشد.

13- مسئول تداركات در هنگام تحویل، کالاها را از نظر عدم وجود هرگونه آسیب ظاهری، تعداد بسته ها، تاریخ انقضا و ... بررسی می نماید.

14- مسئول تداركات پس از تحویل گرفتن مواد و اقلام، اقدامات لازم مانند ثبت در سیستم های کامپیوتری مربوط به کالاهای ورودی به انبار، انبار کل و خرید را انجام می دهد.

15- مسئول تداركات اقلام ضروری و فوری مورد نیاز بخش ها را پس از اخذ تأییدیه از مدیریت بر اساس خط مشی خرید خریداری می نماید.

16- مسئول تداركات لیست اقلام غیرضروری مورد نیاز بخش ها را تجمیع و به صورت متمرکز خریداری می نماید.

17- مسئول انبار بر انتقال كالاي مورد نظر به انبار و انبارش آن در محل مناسب نظارت مي نمايد.

18- انباردار به منظور سهولت در دسترسی، انبارش و نگهداری، هر نوع کالا در انبار را در قسمت مربوط به خود چیدمان می نماید

19- مسئول تداركات پس از دریافت و تأیید کالا، صورتحساب ها را برای پرداخت به واحد حسابداری ارسال می نماید.

20- مسئول تداركات اقلام مصرفی مورد نیاز بخش ها (مانند اقلام اداری) را به صورت ماهیانه در بین بخش ها توزیع می نماید.

21- پرسنل انبار پس از تحویل اقلام سرمایه ای به واحدها از مسئول واحد رسید دریافت می کند.

22- امين اموال تجهیزات سرمایه ای جدید هر واحد را در لیست دارایی های آن واحد ثبت می کند.

23- امين اموال پس از استقرار دستگاه در بخش مورد نظر،نسبت به نصب لیبل کد اموال بر روی آن اقدام می کند.

24- مسئول تداركات نسخه ای از کاتالوگ دستگاه را به مسئول واحد مهندسی پزشکی تحویل می نماید.

25- مسئول تداركات ضمانت نامه دستگاه ها را در واحد تدارکات بایگانی می کند.

خريد دارو و ملزومات مصرفي پزشكي:

1- مسئول تداركات دارويي كليه داروهاي مورد نياز را از فهرست IDL تأمين مي نمايد.

2- مسئول تداركات دارويي پس از رسيدن ميزان دارو به نقطه سفارش درخواست خريد را به تأمين كنندگان دارويي ارائه مي دهد.

3- مسئول تداركات دارويي زمان تحويل دارو ها و اقلام مورد نياز زا مشخص و به انبار دارويي اعلام مي نمايد.

4- مسئول انبار دارويي اقلام و داروهاي مورد نياز را از شركت هاي دارويي تحويل مي گيرد.

5- مسئول انبار دارويي بر چيدمان و انبارش صحيح داروها وملزومات در انبار دارويي نظارت مي نمايد.

6- مسئول داروخانه ميان بخشي داروها و ملزومات موردنياز بر اساس روند مصرف بخش ها را از انبار دارويي درخواست و پس از تأييد مسئول  انبار دارويي به داروخانه ميان بخشي منتقل مي نمايد.

7- بخش هاي باليني درخواست هاي دارويي خود را پس از ثبت در سيستم HIS از داروخانه ميان بخشي تحويل مي گيرند

8- در صورت نياز اضطراري به دارويي خاص در بخش ها موضوع توسط سوپروايزر به اطلاع مسئول تداركات دارويي مي رسد.

9-مسئول تداركات دارويي با توجه به ليست دارويي هر يك از شركت هاي دارويي و يا ساير داروخانه هاي فعال در ساير مراكز درماني، نسبت به تأمين داروي مربوطه اقدام و به بخش مورد نظر تحويل مي نمايد.

 

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

كميته هاي دارو و تجهيزات پزشكي، تغذيه و بهبود كيفيت بر روند اجراي اين خط مشي در بيمارستان نظارت مي نمايند و در صورت نياز و بر اساس گزارشات دفتر بهبود، موانع استقرار اين خط مشي در تيم اجرايي بررسي و مداخلات اقدامات اصلاحي تعيين خواهد شد.

 

 

منابع مراجع

كريمي.سعيد " آشنايي با بيمارستان ، نگاهي علمي و كاربردي به اداره امور بيمارستان" جلد 1. انتشارات واژه پرداز. چاپ اول. سال1389

 

 

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول تدارکات

مدیریت

ریاست

مسئول انبار

مدیر پرستاری

 

مسئول حسابداری

مسئول بهبود کیفیت

 

مسئول داروخانه

 

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش حمایت از گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر

شماره

16

واحد بهبود کیفیت

 

کد خط مشی وروش:

PR/Pol/03

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش :دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

حقوق گیرندگان خدمت

فرد پاسخگو

مسئول حقوق گیرندگان خدمت

تعاریف

١. گروه هاي آسیب پذیر شامل:

·         کودکان

·         زنان باردار

·         افرادناتوان

·         سالمندان

·         بیماران روانی

·         گیرندگان خدمت مجهول الهویه

·         معلولان ذهنی وجسمی

·         افراد بدون سرپرست

ودیگرجمعیتهاي درمعرض خطر می باشند.

بیانیه سیاست / خط مشی

به منظور ارائه خدمات مطلوب به بیماران آسیب پذیر و ارتقاي ایمنی این گروه از بیماران در دریافت خدمات، این مرکزدرمانی از طریق شناسایی بیماران آسیب پذیر، فراهم نمودن امکانات و شرایط مناسب براي آنان، مطابق با روش اجرایی زیراقدام می نماید.

شیوه انجام کار

1. بیمارستان ازگروههاي آسیب پذیرنامبرده، به طورمناسب( تجهیزاتی،فیزیکی،ایمنی ودرمانی )حمایت مینماید

2. در بیمارستان،گروه بیماران آسیب پذیرودرمعرض خطر،شناسایی شده وبراي حمایت ازحقوق این افراد دراین گروهها،فرایندي راایجادمیکند .

3. کارکنان به مسئولیتها ي خود دراین فرایندواقف هستند

4. شناسائی و جمع آوري اطلاعات در خصوص گروه هدف توسط مسئولین بخش ها صورت می پذیرد

5. درصورتیکه بیماران درحالت اغمایا افرادي باناتوانیهاي ذهنی یاعاطفی درسازمان بستري باشند نیزدراین فرایندمنظورمیشوند

6. گروه هاي آسیب پذیر شناسائی شده ،داراي اولویت درمان و نوبت دهی نیز می باشند

7. جهت رفاه حال افراد ناتوان و سالمند نرده هاي اطراف دیوار تعبیه شده است

8. درمان و انجام عمل جراحی توسط پزشک جهت گروه هاي آسیب پذیر ،با احتیاطات خاصی صورت می گیرد

9 . جهت گرو هاي آسیب پذیر، رضایتنامه جهت ادامه ي درمان و انجام اعمال جراحی، از نزدیکان انها اخذ می گردد

10. سرپرستار/مسئول واحد موارد عدم انطباق را به صورت کتبی به ریاست اعلام مینماید و جهت تهیه اقلام مورد نظردر خواست کتبی خرید به مدیر بیمارستان میدهد.

11. مدیر بیمارستان پس از تهیه موارد فوق از طریق واحد تدارکات و انبار تحویل سرپرستار بخش/مسئول واحد میدهد.

12. سرپرستار/مسئول واحد بر حسن انجام کار توسط پرسنل متبوع خود در خصوص شناسایی، حمایت از گروههاي نامبرده نظارت مستقیم میکند.

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

توسط بازدید مدیریتی وایمنی وسوپروایزری

منابع مراجع

جزوه ي آموزشی ارزش ها و عقاید گیرندگان خدمت ،منشور حقوق بیمار

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول حقوق گیرنده خدمت

مدیریت مدیر پرستاری

ریاست بیمارستان

مدیریت

مسئول بهبود کیفیت

 

مسئول بهبود کیفیت

 

 

 

 

 

 

 

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش راهنمایی و هدایت گیرندگان خدمت در سطح بیمارستان

شماره

14

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-PR-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش :دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

کلیه پرسنل بیمارستان و مراجعین بیمارستان

فرد پاسخگو

مسئول حقوق گیرندگان خدمت

تعاریف

...................................................

بیانیه سیاست / خط مشی

افزایش رضایت بیماران با توجه به پاسخگویی موثر وکافی به ابهامات و سوالات بیماران

برقراری ارتباطی صمیمانه ومحترمانه با مراجعین وبیماران

حمایت از برنامه های ارتقا سلامت جامعه از طریق آموزش عمومی واطلاع رسانی

بیمارستان با هدف راهنمایی صحیح وبه موقع گیرندگان خدمت سیاست راهنمایی وهدایت گیرندگان خدمت در سطح بیمارستان را اتخاذ نموده است .

شیوه انجام کار

1-      ابلاغ منشور حقوق  بیماربه کلیه واحد ها وبخش ها جهت مطالعه واقدام براساس آن ..........توسط ریا ست بیمارستان

2-     نصب منشور حقوق بیماردردرمانگاه ، اورژانس ، بخش های بستری  وساختمان های اداری توسط مسئول حقوق گیرندگان خدمت

3-     نصب تابلو ها وخطوط رنگی راهنما در بخش ها وسالن ها توسط مدیریت .

4-     نصب تابلوی بالا سر برای بخش های اداری توسط مدیریت .

5-     تهیه کارت شناسایی برای کلیه پرسنل بخش ها ، اورژانس ، درمانگاه وپزشکان توسط واحد کارگزینی

6-     نصب  تابلو راهنما جهت شناسایی رده های مختلف کارکنان ازروی پوشش در سالن ها وبخش ها توسط مدیریت

7-     نصب هزینه ها وتعرفه های بیمارستان در لابی وپذیرش توسط مسئول حقوق گیرنده خدمت

8-    وجود نمازخانه برای مراجعین

9-     تعبیه صندوق رسیدگی به شکایات در سالن وبخش ها توسط مسئول رسیدگی به شکایات

10-    نصب تابلوی ساعات حضور پزشکان مرکز در سالن ونحوه دسترسی به پزشک توسط مدیریت

11-    تهیه پمفلت مدارک مورد نیاز برای پذیرش وبستری توسط مسئول حقوق گیرنده خدمت وارائه به مراجعین توسط واحد پذیرش

12-   راهنمایی مراجعین جهت تهیه بیمه توسط مددکار اجتماعی

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

مشاهده  وچک لیست

منابع مراجع

استانداردهاي اعتباربخشي، ويراش سوم، فصل رعايت حقوق گيرندگان خدمت

 

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول حقوق گیرنده خدمت

مدیریت

ریاست بیمارستان

مسئول بهبود کیفیت

مدیر پرستاری

 

 

 

 

 

 

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش رعایت و حفظ حریم خصوصی گیرنده خدمت

شماره

15

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-PR-2

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش : دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

کلیه پرسنل بیمارستان

فرد پاسخگو

مدیر بیمارستان وکلیه مسئولین بخشها 

اهداف

هدف ایجاد چارچوب اخلاقی برا ي بیمارستان ، شناسائی،حمایت و ارتقاء حقوق بیمار ، حفظ حریم خصوصی و اسرار بیماران

دامنه

کلیه بخشها

تعاریف

حریم خصوصی محدوده شخصی هر فرد که طبق عقاید و ارزش هایش قابل احترام می باشد.

گیرندگان خدمت: تمام مراجعینی که جهت دریافت خدمات درمانی به این مرکز مراجعه می کنند.

بیانیه سیاست / خط مشی

به منظور حمایت از حقوق بیماروارائه ي خدمت با حفظ حریم خصوصی گیرنده خدمت و با هدف ایجاد چارچوب اخلاقی برا ي بیمارستان ، شناسائی،حمایت و ارتقاء حقوق بیمار ، حفظ حریم خصوصی و اسرار بیماران  و با سیاست 1-  پوشاندن مناطقی از بدن گیرنده ي خدمت که در مراحل تشخیصی و درمانی نیاز به مداخله ندارند ، 2-  محرمانه نگهداشتن اطلاعات پرونده ي بهداشتی بیمار ، 3-  رعایت حریم مناسب تخت ها با استفاده از پاراوان و پرده ، 4- آموزش و افزایش آگاهی نیروها در جهت رعایت حریم خصوصی وتعالی ارزشهاي انسانی اقدام می شود.

شیوه انجام کار

معرفی کادر درمانی با کارت شناسایی به بیمار (حتی اساتید دانشجویان و دانشجویان )

آموزش کادر در مان جهت حفظ حریم خصوصی گیرنده خدمت

آگاه کردن بیماران نسبت به حقوق رعایت حریم شخصی

فراهم کردن وسایل مورد نیاز از جمله پرده سقفی پاراوان کلاه شال شلوار- شنل که برای حفظ حریم خصوصی بیماران استفاده می شود.

در زدن در هنگام ورود به اتاق به ویژه در خصوص درخواست بیمار و همراه وی خصوص درخواست بیمار

حریم مناسب در قرار گیري تخت ها رعایت می شود و از پاراوان و یا پرده هاي سقفی اطراف تخت ها در بخش ها جهت حفظ حریم خصوصی استفاده می شود

مواردي همچون درزدن درزمان ورود به اتاق،به ویژه درصورت درخواست بیمارویاهمراه وي رعایت می گردد

رعایت اصل رازداري راجع به کلیه ي اطلاعات مربوط به بیمارالزامی است مگردرمواردي که قانون آنرا استثناکرده باشد

درکلیه ي مراحل مراقبت اعم ازتشخیصی ودرمانی به حریم خصوصی بیمار توسط تیم درمان احترام گذاشته می شود

فقط بیماروگروه درمانی وافراد مجازازطرف بیماروافرادي که به حکم قانون مجاز تلقی میشوند میتوانند به اطلاعات بیمار دسترسی داشته باشند

همراهی یکی ازوالدین کودك در تمام مراحل درمان حق کودك میباشدمگراینکه این امربرخلاف ضرورتهاي پزشکی باشد.

حریم خصوصی بیمار ، توسط پزشکان و پرستاران ،خصوصا هنگام سئوال وجوابهاي بالینی،آزمایشات،روشها و درمان هاونقل وانتقال،رعایت می شود

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

بازدید مدیریتی و سوپروایزرین

منابع مراجع

سیاستهای بیمارستان

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول بهبود کیفیت

مدیریت  - مدیر پرستاری

ریاست

مسئول حقوق گیرنده خدمت

مسئول بهبود کیفیت

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش شناسایی به موقع و نحوه رسیدگی به بیماران بد حال و اورژانسی در بخشهای بستری

شماره

6

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-EC-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش : دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

صفحه :1از2

صاحبان فرایند وذینفعان

مدير پرستاري، سرپرستاران، سوپروايزرين باليني، پزشكان اورژانس و مقيم

فرد پاسخگو

معاون درمان، روسا و سرپرستاران بخشهای بالینی

تعاریف

......................................

بیانیه سیاست / خط مشی

 

ازآنجا كه وظيفه بيمارستان فراهم آوردن مراقبت متناسب ومداوم براساس نيازهاي بيماران مي باشد وبا توجه به با ارزش بودن زمان در  انتقال سریع  بیماربدحال به بخش های ویژه برای دریافت مراقبت های اختصاصی، بيمارستان اين خط مشي را باهدف دسترسي سريع بيماران بدحال به خدمات درماني وقابل قبول وکاهش خطرات حین انتقال، حفظ حرمت و كرامت انسانی وبا اطمينان از اجراي اين سياست كه انتقال بيمار با هماهنگی بخش  مقصد ،رعايت ايمني بيمار حين انتقال،فراهم بودن تجهيزات كافي در حين انتقال  واطلاع رساني به همراه بيمارانجام می شود، اتخاذ نموده است.

شیوه انجام کار

انتقال بیماران بد حال از اورژانس و بخش ها به اتاق عمل:

1-پزشک اورژانس / مقيم بعد از هماهنگی با پزشک آنکال دستور انتقال اورژانسی بیمار به اتاق عمل را در پرونده ثبت می نمایدو توضیحات لازم را به بیمار و همراهانش می دهد.

2- پرستار بيمار، با اتاق عمل هماهنگی تلفنی جهت انتقال اورژانسی بیمار را انجام داده و گزارش کاملی از وضعیت بیمار ارائه می دهد.و جهت آماده بودن آسانسور با نگهبانی هماهنگی لازم را انجام می دهد.

3- پرستار بیماردستورات پزشک راقبل از انتقال بيمار انجام می دهد(برای مثال ارسال نمونه به آزمایشگاه برقراري IV Line و كنترل علائم حياتي و ...)و توضیحات لازم را نیز به بیمار و همراهش می دهد.

4-کمک بهیار به بیمارکمک می کند تا  لباس اتاق عمل بپوشد.

5-پرستار دستبند مشخصات بيمار را چک می نماید

6-پرستار بیمار لوازم قیمتی و سایر لوازم شخصی بیماررا (النگو،انگشتر،دندان مصنوعی و ..) تحویل همراهان داده و در صورت نداشتن همراه آنها را لیست نموده و تحویل مسئول شیفت می دهد.

7-پرستار گزارش پرستاری را تکمیل کرده و IV Line کنترل می نماید. در صورت داشتن NG.Tube و سوند فولی از نظر درست بودن موقعیت و تخلیه کیسه مربوطه کنترل لازم را انجام می دهد

8- خدمه باکمک پرستارضمن رعايت اصول ايمني ، بیمار را به برانکاردمجهز به اکسیژن منتقل می نمایند.

9- خدمه بیماررا  با همراهی پرستاربا حفظ حریم خصوصی به اتاق عمل منتقل می کند.(در صورت نیاز تیم احیاء بیمار را همراهی می کند)

انتقال بیماران بد حال از بخش ها بهICU مادران :

1-پزشک اورژانس / مقيم ضمن شناسایی بیماران نیازمند به ICU مادران  وضعیت بیماررا به آنکال مربوطه اطلاع می دهد.

2-پزشک مقيم متخصص ضمن ویزیت اورژانسی بیماردرخواست مشاوره بیهوشی را می دهدو پرستار بیمار یا پزشک معالج با پزشک بیهوشی مقیم هماهنگی لازم را انجام می دهد.

3-پزشک بیهوشی  مشاوره را انجام و در صورت نیاز دستور انتقال به ICU را در پرونده بیمار ثبت می نماید.

4-مسئول شیفت مواردرا به اطلاع سوپروایزرمی رساند و با مسئول بخش  ICU هماهنگی لازم را انجام می دهد.

5-مسئول شیفت هماهنگی لازم را جهت باز بودن آسانسور انجام می دهد.

6-پرستار بیمار کلیه دستورات پزشک را چک،اجرا و در پرونده ثبت و تکمیل نموده  و اتصالات بیمار را بررسی می نماید.

7-مسئول شیفت هماهنگی لازم را با خدمه بخش جهت انتفال بیمار به برانکارد مجهز به اکسیژن و کیف احیاء و ... را می نماید.

8-پرستار بیمار پس از انتقال بیمار برروی برانکارد بدساید هارا بالاآورده و با تیم احیاء و همچنین حفظ حریم خصوصی بیمار را تا بخش مقصد همراهی می نماید.

9- پرستار بيمار پس از انتقال بیمار به ICU ضمن تكميل چك ليست انتقال، توضیحات لازم و اقدامات انجام شده جهت بیمار را به مسئول شیفت بخش ICU داده و پرونده تکمیل شده را نیز تحویل می دهد.

*قایل ذکر است با توجه به اورژانسی بودن انتقال بیمار و حفظ حیات وی در صورتی که فرصت جهت تشکیل و تکمیل پرونده در سیستم HIS تا زمان انتقال نداشته باشیم اقدامات لازم را پس از انتقال بیمار به بخشهاي ويژه و يا اتاق عمل انجام می دهیم.

 

 

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

 

كنترل مستندات : بررسي گزارشات سوپروايزري در خصوص مديريت بيماران بدحال و اورژانسي توسط مدير پرستاري و مشاهدات و مستندات ثبت شده در پرونده بيماران بدحال و اورژانسي

مصاحبه: جهت اطمينان از آگاهي ذينفعان از مفاد خط مشي در شيفت هاي مختلف از پرسنل مربوطه توسط سوپروايزرين باليني مصاحبه به عمل آمده و نتايج در چك ليست .............. با كد سند ............ ثبت مي گردد.

گزارش و پيگيري: تحليل نتايج صورت گرفته و به صورت ماهانه در كميته پايش و سنجش كيفيت طرح و پيگيري اقدامات اصلاحي انجام خواهد شد.

 

منابع مراجع

اكبري،محمداسماعيل" راهنماي ملي سلامت" جلد1.انتشارات دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درمانب شهيد بهشتي.چاپ دوم.سال 1392

 

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مديرپرستاري

متخصص بيهوشي

پزشك اورژانس

سرپرستار اورژانس

سوپروايزر باليني

 

مدیریت

مدیر پرستاری

ریاست بیمارستان

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش کسب اطمینان از اثربخشی اقدامات بهداشت و حفاظت پرتوها

شماره

12

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-EHM-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش :دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

کلیه کارکنان وبیماران

هدف

کاهش بروز اثرات احتمالی تا جائیکه امکان دارد و جلوگیری از بروز اثرات قطعی پرتوهای یونساز

فرد پاسخگو

مسول فیزیک بهداشت

دامنه

بخش رادیولوژی

تعاریف

پرتو ها :شکلی از انرژی هستند که در خلاء یا ماده منتشر می شوند .

پرتوهای یونساز : دسته ای از پرتو ها هستند که قابلیت یونسازی (‌تبدیل اتم به یون ) دارند . پرتوهای X ، گاما ، آلفا ، بتا و ...... از پر توهای یونساز می باشند . این پر توها در صورت برخورد با بافت زنده می توانند تغییراتی در مولکولهای DNA بدن ایجاد نموده و حتی می توانند منجر بیماریهایی چون سزطان ،‌آب مروارید و مرگ گردند .

پرتوهای غیر یونساز : این پرتوهای دارای انرژی کافی برای یونیزاسیون نمی باشند و شامل پرتوهای ماوراء بنفش ، نور مرئی ، اشعه مادون قرمز ، امواج ماکروویو و امواج رادیویی می گردند .

اثرات احتمالی: به اثراتی گفته می شود که به میزان دز پرتو بستگی ندارد و تنها احتمال وقوع آ“ وجود دارد که این اثرات می توان به سرطانها اشاره نمود.

اثرات قطعی: عوارضی هستند که اگر بدن بیش از یک دز معین از اشعه را دریافت کند حتما آن عوارض ظاهر خواهند شد . مانند اثرات خونی ، قرمز شدن پوست و ......

پرتوگیری بالقوه: پرتوگیری که در شرایط عادی انتظار آن نمی رود ولی ممکن است در اثر وقوع سانحه در منبع  و یا پیامد وقایع محتمل نظیر نقص فنی تجهیزات یا اشتباه انسانی رخ دهد.

پرتوگیری پزشکی: پرتو گیری بیمار بواسطه تشخیص یا درمان در پزشکی و دندانپزشکی  و همچنین پرتوگیری افرادی که داوطلب مراقبت یا پرستاری از بیمار هستند ( به استثنای کارکنان ) و یا پرتوگیری افرادی که داوطلب شرکت در برنامه تحقیقاتی پزشکی می باشد.

پرتوگیری شغلی: مربوط به پرتوگیری کارکنان می باشد.

پرتوگیری طبیعی: پرتوگیری ناشی از منابع طبیعی می باشد.

پرتوگیری عادی: پرتوگیری قابل انتظار در شرایط عادی کاربا منابع یا تأسیسات ،با در نظرگرفتن پرتو گیریهای ناشی از سوانح جزئی قابل کنترل.

پرتوگیری مردم: پرتوگیری افراد جامعه ناشی از فعالیت پرتوی و منابع مجاز. پرتوگیری مردم شامل پرتوگیری شغلی ، پزشکی و یا زمینه طبیعی محیط نمی باشد.

 

 

بیانیه سیاست / خط مشی

با توجه به اینکه پر توهای یونساز مانند یک شمشیر دولبه بوده و در صورت عدم استفاده صحیح از آنها می تواند برای سلامتی کارکنان و بیماران خطر ناک باشد لذا رعایت اصول بهداشتی و حفاظتی در مراکز کار با پرتو های یونساز ضروری و اجتناب ناپذیر است . بر این اساس کنترل حفاظتی و بهداشتی مراکز پرتوپزشکی به عهده واحد بهداشت پرتوهای گروه بهداشت محیط مرکز بهداشت استان می باشد .

اصول مهم حفاظت در برابر پرتوهای یونساز :‌

بر اساس اهداف ذکر شده رعایت سه اصل حیاتی و مهم در کار با پرتوهای یونساز تضمین کننده سلامتی کارکنان ، بیماران و در نهایت جامعه است . این سه اصل عبارتند از :

الف - اصل توجیه پذیری Justification) )  

ب اصل بهینه سازی شرایط پرتودهی (Optimization)

ج اصل رعایت حدود دز : (Dose Limit )

 

شیوه انجام کار

وضعیت ساختمانی بخش رادیولوژی توسط مرکز بهداشت استان تایید شده است.

2-اتاق عکسبرداری به طرز مناسب حفاظ گذاری گردیده تا از نشر هر گونه اشعه به بیرون جلوگیری گردد.

3-مسول فیزیک بهداشت مرکز بهداشت استان هر سال جهت انجام دزیمتری بخش رادیولوژی مراجعه و نتیجه گزارش مربوطه را به بیمارستان ارسال می نماید.

4-وسایل حفاظت فردی مورد نیاز توسط مسول بخش تهیه و در اختیار کارکنان بخش رادیولوژی قرار گرفته است.

5-مسول فنی و مسول بخش آموزش لازم را در مورد حفاظت در برابر اشعه به کارکنان ارایه می دهند.

6-جهت حفاظت فردی پرسنل مسول بخش در هنگام ورود پرسنل جدید یک دوزیمتر فردی (فیلم بج) در اختیار وی قرار می دهد.

7-نتیجه پرتوگیری هر دو ماه یکبار توسط مسول بخش برای مراکز کار با اشعه ارسال می گردد.

8-در صورتی که پرتوگیری فرد بیش از حد مجاز باشد علت آن باید توسط مسول بخش و مسول فیزیک بهداشت بررسی و نتیجه آن به امور حفاظت در برابر اشعه سازمان انرژی اتمی ایران ارسال گردد تا اقدامات لازم در این زمینه انجام گیرد.

9- کارکنان بخش رادیولوژی معاینات مربوط به پرونده سلامت را هر شش ماه یکبار با پیگیری مسول بهداشت حرفه ای بیمارستان انجام و نتایج مربوطه در پرونده افراد ثبت و در صورت نیاز اقدامات مداخله ای توسط مسول بهداشت حرفه ای انجام می پذیرد.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

 

 

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

بازدید  وچک لیست

منابع مراجع

دستورالعمل کار با پرتوها مربوط به سازمان انرژی اتمی

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول فنی تصویربرداری

مدیریت

ریاست بیمارستان

مسئول رادیولوژی

مدیر پرستاری

 

 

 

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

 

خط مشی و روش مدیریت مادران باردار پرخطر در بلوك زایمان

شماره

10

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-MC-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش :دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

مادران پر خطر ،کارکنان بلوک زایمان

 

اهداف

جلوگيري از عوارض بيماري و بوجود آمدن سرانجام خوش براي مادر و جنين

سلامت مادر و جنين

فرد پاسخگو

مسئول بلوک زایمان

دامنه

 

بلوك زايمان

 

تعاریف

مادران پرخطر: از جمله: مادران مبتلا به Hbs Ag+ يا HIV و يا مادران با فشارخون بالا،ديابتي،خونريزي،بيماران قلبي،تيروئيد و...

ادم در بارداري، پارگي زودرس كيسه آب، پره اكلامپسي، پرولاپس بند ناف، پلي هيدرو آميوس، حاملگي هاي چند قلويي، حاملگي خارج از رحم و... مي باشد.

1-کلاس 1و2 : بستری کردن مادر قبل از زایمان برای پیشگیری از نارسایی احتقانی قلب و اداره مطلوب زایمان

کلاس 3و4: ختم حاملگی در صورت تشخیص زود هنگام و در صورت ادامه حاملگی اغلب بستری در بیمارستان ضرورت دارد.

;عوارض مادری: تنگی نفس,سنکوپ,درد سینه,بزرگ شدن قلب,اریتمی,سوفل دیاستولی,سیانوز و کلابینگ

عوارض جنینی: مرگ داخل رحمی جنینی,سقط,زایمان زودرس,محدودیت رشد داخل رحمی

2-چند قلویی:اشاره به بارداری که بطور همزمان دو یا چند جنین در حفره ی رحمی وجود داشته باشند.

عوارض مادری:افزایش خطرات مربوط به پره اکلامپسی،افزایش خونریزی پس از زایمان،مرگ مادری،افزایش احتمال هیسترکتومی اورژانس،افزایش احتمال بروز افسردگی ماژور

عوارض جنینی:افزایش احتمال سقط،مالفورماسیون،وزن کم هنگام تولد،کاهش طول مدت بارداری و زایمان پره ترم

3-دیابت بارداری:این حالت به عدم تحمل کربوهیدرات با شدت متفاوت گفته می شود که در دوران بارداری شروع شده باشد یا نخستین بار در این دوران شناسایی شود

عوارض مادری افزایش تعداد موارد هایپرتانسیون،افزایش زایمان سزارین،افزایش ترومای زایمانی

عوارض جنینی: ماکروزومی،هایپوگلایسمی نوزاد

4-پره اکلمسپی : نوعی سندرم اختصاصی حاملگی است که در ان اسپاسم عروقی و فعال شدن اندوتلیوم و پرفوزیون اعضا کاهش می یابد.  

عوارض مادری: دکولمان,خونریزی,تشنج عوارض جنینی:بالا بودن مرگ جنینی,انفارکتهای بزرگ جنینی,اندازه بسیار کوچک جفت

5- زایمان زودرس: زایمان پیش از پایان هفته ی 37 بارداری

عوارض جنینی: بسته به هفته ی بارداری عوارضی مانند افزایش مرگ و میر نوزادی و ناتوانی های فیزیکی و نورولوژیک ممکن است بوجود بیاید

6- بست ترم:گذشت42 هفته ی کامل حاملگی یا بیشتر پس از نخستین روز قاعدگی(249روز)

عوارض جنینی :الیگوهیدروآمنیوس و ماکروزومی است

بیانیه سیاست / خط مشی

در راستای ارائه خدمات ایمن به مادر و نوزاد، بیمارستان  این خط مشی را جهت کنترل قلب جنین ، علائم حیاتی و انجام معاینه واژینال بر اساس دستورالعمل های ابلاغی و اطلاع رسانی سریع شرح حال بیمار به پزشک معالج اتخاذ نموده است.

 

شیوه انجام کار

Ø      بیماران قلبی

v      روش زايمان: روش زايمان در بيماران قلبي به صورت واژينال است. در صورت وجود انديکاسيون هاي ماماي سزارين انجام گردد.

v      اداره زايمان:

v      با متخصص قلب وبيهوشي با توجه به بيماري قلبي مادر مشاوره شود.

v      زايمان مطابق با الگوريتم زايمان طبيعي انجام پذيرد.

v      وضعيت بيمار: در فاز نهفته و فعال به صورت نيمه نشسته و متمايل به پهلوي چپ باشد.

v      قبل و حين زايمان:

v      علائم حياتي در فواصل انقباض ها به طور مکرر کنترل شود.

v      در صورت بروز تنگي نفس بيشتر از 24 بار، تعداد نبض بالاتر از 100 مشاوره اورژانس قلب يا داخلي انجام شود.

v      اقدامات لازم طبق مشاوره انجام شود و روند زايمان ادامه يابد

v      در صورت نداشتن علائم فوق روند زايماني ادامه يابد

v      براي تسکين درد از مسکن تزريقي انجام شود.

v      انالژزي اپيدورال انجام شود.

v      آنالژي اسپاينال و بلوک زين اسبي توصيه نمي شود.

v      براي تزريق SBE پروفيلاکسي با شروع اکتيو فاز و سپس 6 ساعت بعد مطابق پروتکل اقدام شود.

v      براي کوتاه کردن مراحله دوم زايمان از فورسپس و واکيوم استفاده شود.

v      پس از زايمان: مادر پس از زايمان به طور دقيق تحت نظر باشد و از نظر وارد شدن به فاز نارسايي قلبي کنترل شود.

v      کنترل دقيق I/O ، تعداد تنفس ، تعداد نبض و سمع قلب و ريه هر 15 دقيقه تا يکساعت انجام شود.

v      مشاوره با مادر جهت استفاده از روشهاي پيشگيري از بارداري

v      آموزش به مادر: احتمال افزايش کلاس بيماري قلبي در بارداري بعدي افزايش مي يابد

v      در صورت نياز به انجام سزارين با مادر جهت توبکتومي  يا وازکتومي همسر، مشاوره شود..

v      پر وفيلاکسي  آندوکارديت باکتريال:

v       بيماران پرخطر : آمپي سيلين + جنتامايسين : در فاز فعال 2گرم آمپي سيلين داخل وريدي يا عضلاني به علاوه ساعت 5/1 mg/ kg جنتامايسين ( از 120 ميلگرم تجاوز نکند). دوز دوم 6 ساعت پس از دوز اوليه 1 گرم آموکسي سيلين خوراکي يا 1 گرم آمپي سيلين تزريقي

v      بيماران با حساسيت الرژيک به پني سيلين: وانکومايسين و جنتامايسين : وانکومايسين داخل وريدي 1 گرم در عرض 2-1 ساعت 5/1 mg/kg جنتامايسين ( از 120 ميليگرم تجاوز نکند)  به طوري که 30 دقيقه پيش از زايمان انفوزيون تمام شود..

v      بيماران با خطر متوسط: آموکسي سيلين يا آمپي سيلين

v      2 گرم آموکسي سيلين خوراکي 1 ساعت پيش از اقدام يا 2 گرم آمپي سيلين تزريقي در فاز فعال

v      پرخطر:

v      -  دريچه مصنوعي قلب

v      -  سابقه آندوکارديت

v      - بيماري کمپلکس سيانئتيک مادرزادي

v      - شانت هاي سيستميک پولمونري که به روش جراحي تصحيح شده اند.

v      خطر متوسط:

v      اکثر ضايعات مادرزادي ديگر که در دو گروه م پرخطر نيستند

v      اختلال اکتسابي عملکرد دريچه مانند:

v      بيماري روماتيسمي قلب

v      کارديو ميوپاتي هيپرتونيک

v      پرولاپس دريجه ميترال همراه با رگورژيتاسيون دريچه اي و يا ضخيم شدن لت ها

v       توصيه نمي شود:

v      ASD

v      ضايعات تصحيح بدون پروتز ( PDA، VSD، ASD)

v      بيماري شريان کرونري با جراحي باي پس قلبي

v      سوفل هاي فيزيولوژيک

v      سابقه تب روماتيسمي بدون اختلال عملکرد دريچه اي

v      پيس ميکر

Ø      چند قلويي

v      اخذ شرح حال و تعيين سن بارداري

v      وجود مانيتورينگ قلب جنين و سونوگرافي در اتاق زايمان

v      بررسي وجود انقاباضات رحمي، آبريزش و خونريزي

v      سمع صداي قلب جنين ها معاينه واژينال و بررسي وضعيت زايماني ونمايش قل اول

v      سونوگرافي يا راديولوژي جهت تعداد و نمايش قل ها

v      در صورت سن حاملگي کمتر از 25 هفته:

v      انجام زايمان در صورت امکان واژينال

v      سن حاملگي بين 25 تا 28 هفته:  مشاوره با خانواده جهت احتمال عوارض نوزادي و بقاي نوزادان

v      ختم بارداري به روش سزارين و در صورت زايمان قريب الوقوع  کمک به انجام زايمان قل اول و بررسي مجدد قل بعدي جهت ادامه روند زايمان

v      سن حاملگي 28 هفته و بيشتر :                    سه قلويي و يا ديسترس جنين،

v      ختم بارداري به روش سزارين و در صورت زايمان قريب الوقوع  کمک به انجام زايمان قل اول و بررسي مجدد قل بعدي جهت ادامه روند زايمان

v      دوقلويي:

v      پرزانتاسيون قل اول سفاليک و قل دوم غير سفاليک: نحوه انجام زايمان با توجه به مهارت عامل زايمان

v      پرزانتاسيون قل اول غيرسفاليک: ختم بارداري به روش سزارين

v      پرزانتاسيون هر دو قل سفاليک: زايمان قل اول ( پيشرفت مانند يک قلويي) :

v      معاينه واژينال و بررسي عضو پرزانته قل دوم،

v      مانيتورينگ قلب جنين،

v       بررسي وضعيت انقباضات رحمي 

v      - افت صداي قلب يا خونريزي               اقدام سريع جهت خروج جنين

v      -وضعيت stable،  سر در لگن                     آمنيوتومي

v      -وضعيتstable ، سر در شکم و انقباضات کافي                 آمنيوتومي

v      وضعيت stable ، سر در شکم و انقباضات ناکافي                 تجويز  اکسي توسين و پس از 10 دقيقه آمنيوتومي و  بررسي پيشرفت زايمان                    پيشرفت مناسب : زايمان قل دوم،   عدم پيشرفت: سزارين

v      بعد از زايمان :

v      بررسي جفت و پرده ها از نظر تعيين نوع دوقلويي

v      کنترل علائم حياتي هر 15 دقيقه تا دوساعت

v      اطمينان از جمع بودن رحم

Ø      اکلامپسی و پره اکلامپسی

Ø      امکانات و تجهیزات: تمامی وسایل احیا و اقدامات اورژانس شامل : کپسول اکسیژن ، ماسک و بگ ، وسایل انتوباسیون ، داروهای ضد تشنج، دراوهایضد فشارخ ون، گلوکونات کلسیم، air way، tongue depressor  بر بالین مادر آماده باشد.

1-      وضعیت قرارگیری مادر در تخت مناسب باشد که در صورت تشنج سقوط نکند. خوابیده به پهلوی چپ باشدو سر بالاتر از سطح بدن باشد.

2-     مادر NPO باشد و دو رگ مناسب از طریق کاتتر گرفته و ازیک از رگها سرم رینگر لاکتات به میزان 60 تا 120 سی سی در ساعت تجویز شود. یک رگ باز برای شرایط اضطراری

3-     سوند اداری فیکس شود.

4-     I/O کنترل شود.

5-     آزمایشات هماتوکریت، پلاکت، کراتینین، آنزیم های کبدی، تستهای انعقادی، قد خون و پروتئین ادرار را اندازه گیری کنید.

Ø      اختلال در نتیجه آزمایشها کبدی و انعقادی ، ترومبوسیتوپنی و تغیرات همولیتیک، فورا  اطلاع داده شود. این موارد مطرح کننده سندرم HELLP می باشد.

درمان دارویی: تزریق سولفات منیزیم 4 تا 6 گرم وریدی در 100 سی سی و با سرعت 1 گرم در دقیقه  و به یکی از دو صورت زیر ادامه یابد.

Ø      10 گرم تزریق عضلانی سولفات منیزیم عضالانی از محلول 50% و هر 4 ساعت یکبار 5 گرم عضلانی تزریق شود.

Ø      انفوزیون 2 گرم سولفات منیزیم در 100 سی سی رینگر رقیق شده  طی یک ساعت.

v      ضمن تزریق سولفات منیزیم وجود رفلکس پاتلا، نبود دپرسیون تنفسی، برون ده ادراری بیشتر از 100 سی سی در مدت 4 ساعت بررسی شود.

v      در صورت وجود آپنه و از دست رفتن رفلکسها، سولفات منیزم قطع شده و 10 سی سی (1گرم) گلوکونات کلسیم در مدت 2 دقیقه به صورت وریدی تزریق کنید. در صورت عدم پاسخ نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی می باشد.

تزریق سولفات منیزیم تا 24 ساعت پس از زایمان باید ادامه یابد . اگر تشنجر پس از زایمان اتفاق بیفتد تزریق سولفات تا 24 ساعت پس از آخرین تشنج ادامه یابد. در شرایط خاص مانند اکلامپسی، پرهککلامپسی شدید در سه دوم بارداری، تداوم علائم پره اکلامپسی =پس از 24 ساعت و سندرمی HELLP تا 48 ساعت پس از زایمان با نظارت ادامه یابد.

Ø      زایمان زود رس

Ø      اولین قدم ارزیابی علائم اورژانس شامل فشارخون بالا، خونریزی شدید، تب و پارگی کیسه آب می باشد.

Ø      در صورتیکه موارد فوق وجود نداشته باشد: 1- اخذ شرح حال و بررسی سوابق بیماری و بارداری قبلی مادر 2- تعیین سن بارداری3- بررسی سونوگرافی های قبلی 4- ارزیابی علائم حیاتی 5- معاینه واژینال 6- بررسی تونوسیته رحم با معاینه شکمی 7- شنیدن صدای قلب جنین

Ø      در صورت فشا خون 16/11 وبیشتر: پره اکلامپسی شدید و ادامه روند زایمان

Ø      در صورت فشارخون کمتر از 11/16 یا 9/14: مراجعه به الگوریتم پره اکلامپسی

Ø      در صورت خونریزی شدید واژینال: مراجعه به الگوریتم خونریزی نیمه دوم

Ø      در خونریزی خفیف واژینال و تونوسیته بالای رحم: بررسی دکلمان جفت

Ø      در صورت تب و پارگی کیسه آب: کوریو آمنیونیت: مراجعه به الگوریتم پارگی زودرس کیسه آب

Ø      آنومالی جنین غیر مقایر با حیات: اقدام جهت توقف دردهای زایمانی شامل تجویز توکولیتیک و ترزریق کورتیکوستروئیدو انجام سونوگرافی بررسی سلامت جنین در اولین فرصت. اگر دردها توقف یافت ادامه درمان با توکولیتیک تا 12 ساعت

Ø      اگر دردها توقف نیافت تزریق 2 گرم آمپی سیلین وریدی در فاز فعال زایمانو اقدام برای ختم بارداری با توجه به اندیکاسیون های مامایی

Ø      در صورت جنین سالم و دیلاتاسیون کمتر از 5 سانتی متر: انجام آزمایش CBC,U/A, U/C و تجویز توکولیتیک

Ø      وجود دیسترس جنینی: تجویز اکسیژن و تغییرپوزیشن،

Ø      در دیلاتاسیون سرویکس بیشتر از 5 سانتی متر و بیشتر : تزریق 2 گرم آمپی سیلین ورید و اقدام به ختم بارداری با توجه به اندیکاسیون های مامایی

Ø      در صورت آنومالی شدید جنینی و مغایرت با حیات: ختم بارداری

Ø      در تمام موارد نوزاد در معرض خطر می باشد و حضور متخصص نوزادان الزامیست.

Ø       

Ø       

Ø      دستورالعمل مراقبت و پايش مادران باردار پرخطر قبل از ورود به بلوك

1-پزشك معالج پس از اخذ شرح حال مادر باردار پرخطر را شناسايي مي نمايد.

2-پزشك معالج اقدامات و مراقبت هاي درماني مادر باردار پرخطر را براساس كتاب راهنماي كشوري ارائه خدمات مامايي و زايمان به بيمار ارائه مي نمايد.

3-پزشك معالج آموزشهاي لازم را به مادر براساس راهنماي كشوري ارائه مي دهد.

4-پزشك معالج در صورت نياز به بستري و ختم حاملگي بيمار با ماماي درمانگاه هماهنگي مي نمايد.

5-بيمار توسط ماماي درمانگاه و خدمه درمانگاه به واحد مربوطه(رايشگاه يا بخش مامايي) منتقل مي شود.

مامای مسئول  بیمار پس از شناسايي بيمار پرخطر اقدامات زیر را انجام می دهد:

1-شرح حال کاملی از بیمار اخذ می نماید.

1-علائم حیاتی، توشه واژینال، قلب جنین و سایر موارد را کنترل می نماید.

3-شرح حال و معاینات بیمار را در اسرع وقت به اطلاع پزشک معالج می رساند و تقاضاي ويزيت اورژانس به صورت اورژانسي را مي نمايد.

4-با توجه به شرایط بیمار، بر اساس پروتکل های کشوری اقدامات لازم طبق دستور پزشك را برای بیمار انجام می دهد.

5-در صورت نیاز به موارد پاراكلينيك، به سوپروایزر و واحد مربوطه اطلاع می دهد.

6-در صورت نیاز به اتاق عمل  با مسئول اتاق عمل هماهنگی می نماید.

7-اقدامات لازم را در سيستم HIS ثبت مي نمايد.

8-در صورت نياز به پزشك نوزادان يا پزشك مشاور هماهنگي لازم را بعمل مي آورد.

9-در تمام مراحل به بیمار و همراه وی آموزش های مورد نیاز را ارائه می نماید.

10-از نظر روحی روانی بیمار را حمایت می نماید.

11-تمام مراحل را در پرونده ثبت می نماید.

12-در صورت نیاز به پرسنل بیشتر با سوپروایزر هماهنگ می نماید.

بعد از اتمام بارداري:

1-پزشك معالج آموزش هاي لازم و علائم خطر را به مادر پرخطر در حين ترخيص ارائه نموده  و در برگ آموزش حين ترخيص ثبت مي نمايد.

2-پرستار يا ماماي مسئول بيمار نيز آموزش هاي لازم را به مادر ارائه مي دهد ودر برگ آموزش حين ترخيص ثبت مي نمايد.

3-مسئول شيفت در بخش زنان و اتباع در صورت تحت مراقبت بودن مادر پرخطر در هر كدام از مراكز بهداشتي به واحد مدارك پزشكي اطلاع رساني مي نمايد و اطلاعات لازن را ارائه مي دهد.

4-مسئول مدارك پزشكي فرم مخصوص پي گيري مادر در آن مركز را كامل نموده و به آن مركز جهت پي گيري مادر ارائه و فكس مي نمايد.*

 

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

چك ليست

منابع مراجع

راهنماي کشوري ارائه مراقبتها و خدمات مامایی بیمارستان دوستدار مادر (بازنگري دوم )

 

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول بلوک زایمان

مدیریت بیمارستان

ریاست بیمارستان

ماما مسئول بلوک زایمان

مدیر پرستاری

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش مراقبتهای فیزیولوژیك و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد

 

شماره

8

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-AC-2

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش : دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

کادر درمان

فرد پاسخگو

سرپرستار بخش

اهداف

ارائه مراقبت از بیمارانی که به علت وخامت وضعیت و ناپایداری علایم ، دچار آسیب یا نارسایی ارگان های متعدد شده و نیازمند دریافت مراقبت های مستمر و پایش مداوم وضعیت بیمار هستند.

دامنه

کلیه بخش های بیمارستان

تعاریف

مراقبتهای بحرانی: مراقبتهایی هستند که از طریق شناسایی و مدیریت فوری وضعیت های تهدید کننده حیات با ارائه حمایتهای تخصصی پیشرفته از ارگان های مختلف و مانیتورینگ تهاجمی صورت می پذیرد .این نوع مراقبتها در بخش ویژه در شرایط بحران بیماران ارائه می شود.

بیانیه سیاست / خط مشی

نوزادان نیازمند مراقبتهای بحرانی،به علت ناپایداری علایم نیازمند استمرار مداخلات درمانی و پایش مداوم وضعیت نوزاد و ارتقاء مراقبت ها در حیطه های فیزیولوژیکی می باشند.پایش مداوم وضعیت نوزاد نیز از طریق دستگاه مانیتورینگ علایم حیاتی انجام می شود که نوزادان بستری در بخش NICUازجمله مواردی هستند که نیازمند مانیتورینگ مداوم علایم حیاتی می باشند. مراقبت فیزیولوژیک بیماران بخش NICUدر سیستم قلبی و عروقی شامل کنترل فشار خون دیاستولیک(DBP)فشارخون سیستولیک(SBP),کنترل ریتم قلبی(HR) ریت تنفسی(RR)-درجه حرارت(T) در صد اشباع اکسیژن خون(SPO2)کنترل نبض های محیطی و بازگشت وریدی می باشد.

 

شیوه انجام کار

1-پزشک دستور مانیتورینگ مداوم بیمار و کنترل علائم حیاتی و کنترل درصد اشباع اکسیژن خون (SPO2)را در برگ دستورات پزشک ثبت می کند

2-پرستار ضمن چک کردن دستورات پزشک ، بیمار را تحت مانیتورینگ قلبی-تنفسی قرار می دهد در صورت هر گونه کاهش یا افزایش در موارد فوق پزشک را مطلع می نماید و طبق دستور پزشک اقدامات مربوطه را انجام می دهد.

3-پرستارجهت اندازه گیری فشار خون، ابتدا باز و بند با اندازه مناسب را انتخاب می کند و سپس بازو بند را دور بازوی نوزادقرار می دهد. به صورتی که قسمت قابل باد شدن قسمت بازو بند حدود دو سوم از طول بازو را بپوشاند و طول بازو بند به صورتی باشد که حدود 5/1 دور به دور بازوی بیمار میپیچد و به تحتانی بازوبند حدوداً5/2 سانتی متر در بالای چین جلوی آرنج قرارداشته باشد.

4-پرستار دقت می کند که نوزاد درحالت استراحت باشدنه بی قراری وگریه کردن.

5-پرستار وضعیت بازو را طوری تنظیم می کند که شریان بازواش در سطح قلب قرار بگیرد( تقریباً هم سطح با چهارمین فضای بین دنده ای در محل اتصال آن با جناع)

6-پرستار در صورت اتصال بیمار به دستگاه مانیتورینگ ، با فشردن دکمه کنترلBP ، فشار خون بیمار شامل فشار سیتولیک، فشار خون دیاستولیک را اندازه گیری کرده و در پرونده بیمار ثبت و چارت می کند.

7-پرستار جهت کنترل تعداد ریت قلبی(HR) با استفاده از عدد ثبت شده در مانیتور میزانHR را در پرونده نوزاد ثبت می کند. اگر ریتم تنظیم نبود تعداد نبض را در 15 ثانیه شمارش نموده و سپس در عدد 4 ضرب می کند، اگر تعداد ضربان بطور غیر طبیعی کند یا سریع بود ، تعداد  نبض را در یک دقیقه کامل شمارش می کند.

98-پرستار جهت کنترل تعداد تنفس(RR) ،تعداد بالا رفتن قفسه سینه را در طی15 ثانیه یا 1 دقیقه شمارش نموده و ثبت می کند. بهتر شمارش تنفس نوزاد درحالت آرام یاخواب بودن نوزاد صورت گیرد.

9-پرستار جهت کنترل درجه حرارت(T) از روش زیربغلی یا رکتال استفاده می کندوپس از مشخص شدن درجه حرارت نوزاد آن رادر پرونده ثبت مینماید.

10-پرستار جهت کنترل  در صد اشباع اکسیژن خون شریانی(SPO2) ، پروپ پالس اکسیمتر را به بیمار وصل نموده و میزان  SPO2نوزاد را کنترل و ثبت می کند.

کلیه موارد خواسته شده پس از کنترل در پرونده نوزاد وگزارش پرستاری به طور کامل ثبت ونگارش می گردد.

*مراقبتهای فیزیولوژیک در بخش nicu  بیشتربه صورت غیر تهاجمی  میباشد.

-اتصال مداوم بیمار به دستگاه پالس اکسیمتری

-انیتورینگ مداوم قلبی

-پایش علا ئم حیاتی هر یکساعت و در صورت نیاز شامل BP-RR-HR-T

-پایش مردمکها در ابتدای شیفت

-پایش جذب و دفع در بیماران

* گرفتن آزمایشات و ABG به صورت سریال

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

توسط سرپرستار و مسئولین شیفت

منابع مراجع

مراقبتهای ویژه پرستاریCCU-ICU- دیالیز-ملاحت نیکروان فود-حسین شیری-انتشارات رز دانش

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول فنیNICU

مدیریت

ریاست

سرپرستارNICU

مدیر پرستاری

 

 

مسئول بهبود کیفیت

 

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

                                         

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی سبزوار

 

خط مشی و روش مشارکت در پیشگیری و ارتقاء سلامت در حیطه بیمار

شماره

1

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-GT-1

تاریخ ابلاغ: 16/8/95

تاریخ تهیه :5/8/95

ویرایش : دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

صفحه :1از 2

صاحبان فرایند

بيماران،همراهان ،پرسنل درماني وپزشكان

ذینفعان

مسئولان ارتقا سلامت حوزه معاونت بهداشتی ، تیم مدیریت اجرایی  ،کارشناس تغذیه ،کارشناس بهداشت محیط و بهداشت حرفه ای ، مسئولان بخش های بالینی وپاراکلینیک ،  کارشناس کنترل عفونت ، بیماران وهمراهان

 

دامنه

بخش هاي باليني و پاراكلينيكي

فرد پاسخگو

 ریاست - مسئول ارتقا سلامت

اهداف

ارتقاء کیفیت خدمات در بیمارستان

پیشگیری از بیماری ها و ارتقا دهنده سلامت برای بیماران ، تغییر نگرش درمان محور به نگرش سلامت محور

تعاریف

ارتقاي سلامت طبق منشورOttawa(1986)  : فرآيند قادر سازي افراد به افزايش كنترل سلامت خود و ارتقاي آن

 

بیانیه سیاست / خط مشی

·         تاسیس واحد پیشگیری وارتقاء سلامت   (آموزش به بیمار )

·         آموزش مفهومی ارتقای سلامت

·         فرهنگ سازی  ارتقای سلامت

·         ایجاد خدمات مشاوره  ارتقای سلامت

·          حمایت از ارتقای سلامت

·         تامین خدمات پرستاری  وپزشکی

شیوه انجام کار

1.        رئیس بیمارستان نسبت به معرفی فردی تحت عنوان کارشناس آموزش به بیمار  اقدام می نماید .

2.       امکانات لازم جهت آموزش به بیمار را در  اختیار مسئول آموزش به بیمار قرار می دهد

3.       آموزش بدو ورود ، حین بستری ، و زمان ترخیص بیمار در رابطه  با بیماری ، تداخلات دارویی  ، تاریخ مراجعات بعدی  و سایر فعالیت ها و مراقبت های لازم از بیمار در منزل توسط مسئول آموزش

4.       ویزیت روزانه بیمار  توسط پزشک و ارزیابی ارتقاء سلامت و ثبت در پرونده بیمار .

5.       تلفیقات دارویی بیمار در بدو ورود توسط  پزشک و پرستار  بررسی میشود.

6.       انجام آموزش های تغذیه ای متناسب با شرایط و سن بیمار.

7.       رعایت شستشو وبهداشت دست بر اساس موقعیت های پیش آمده

8.      کارشناس بهداشت حرفه ای پیش بینی موارد خطرات احتمالی و اقدامات مداخله ای  جهت پیشگیری از هر کونه خطا و خطربرای بیمار .

9.       استفاده از اتیکت شناسایی و معرفی پرسنل به بیمار  جهت آرامش روحی بیمار

10.      تامین نیاز های محیطی و همگانی جهت بیماران در کلیه بخش های درمانی

11.      حفظ حریم شخصی بیماران توسط کارکنان بیمارستان

12.      پرسنل و پزشکان در برخورد با  تمام بیماران عدالت را رعایت می نمایند.

13.    آموزش به بیمار در زمان ترخیص توسط پزشک و پرستار بطور دقیق ، کامل  و مکتوب آموزش داده میشود .

 

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

چک لیست وپایش 6 ماهه

منابع مراجع

سیاستهای بیمارستان

تهیه کنندگان

ریاست مدیریت مسئول ارتقا سلامت سوپروایزر آموزشی مسئول بهداشت حرفه ای مسئول کنترل عفونت

تایید کننده

مدیریت :آقای الیاسی پور

مدیر پرستاری : خانم عزیزی

مسئول بهبود کیفیت : خانم خسروجردی

تصویب کننده

ریاست :خانم دکتر سوئیزی

         

 

Description: X:\Pic select\علوم پزشکی\مبینی.jpg

 

 

Description: C:\Users\Malajerdi\Pictures\1214121215-news.jpg

بیمارستان شهیدان مبینی

 

خط مشی و روش نحوه و اندیکاسیون های پذیرش و ترخیص بیماران در بخشهای ویژه

شماره

7

واحد بهبود کیفیت

کد خط مشی وروش:

POL-AC-1

تاریخ ابلاغ:16/8/95

تاریخ تهیه : 5/8/95

ویرایش : دی ماه 95

تاریخ بازنگری:5/8/96

 

صاحبان فرایند وذینفعان

پزشكان مقيم بخش هاي ويژه، پرسنل بخش هاي ويژه ، سوپروايزرين باليني

همراهیان بیمار

دامنه

NICU

فرد پاسخگو

مسئول بخش های ویژه

تعاریف

.......................................................

بیانیه سیاست / خط مشی

باتوجه به محدوديت تخت هاي ويژه و لزوم استفاده بهينه و مؤثر از منابع موجود ودر راستاي ارائه خدمات اثر بخش به بيماران نيازمند استفاده از خدمات بخش هاي فوق، سياست هاي زير درباره ي انديكاسيون پذيرش و ترخيص بيماران در بخش هاي ويژه اتخاذ گرديده است:

1-در بخش NICU ، پذيرش بيماران طبق دستور فوق تخصص نوزادان انجام مي پذيرد.

2- پذيرش و ترخيص در ICU منوط به مشاوره و تأييد پزشك مقيم بيهوشي مي باشد.

 

شیوه انجام کار

1-دستور پزشک مبنی بر بستری نوزاد در بخش nicu با قید تاریخ ساعت و علت بستری به طور کتبی در پرونده پذیرش نوزاد ثبت میشود ومهرو امضا می گردد.

*مثالهایی از علل بستری در داخلی نوزادان یا NICU

1.هیپوگلسیمی کمتر از 47

2. هیپوکلسمی در نوزاد ترم کمتر از 8 و و در نوزادپره ترم کمتر از 7

3.نوزاد متولد شده باآپگارکمتر از 7

4.انجام عملیات احیا پیشرفته زمان تولد

5.سیانوزه مرکزی یا sat   o2  کمتر از 85 %

6.کیسه آب مادر بیش از 18 ساعت باز باشد

7.نوزاد مادر معتاد

8.نوزاد با وزن کمتر ازg 1800

9.نوزاد با ژنیتال مبهم

10.دیسترس تنفسی

11.شیر نخوردن و بی حالی نوزاد

12.زردی با توجه به جواب بیلی روبین طبق دستور پزشک

13.اختلالات انعقادی

14.تشنج

15آپنه تنفسی که بیش از 20ثانیه یا همراه برادیکاردی یا سیانوزه باشد

16.تب بدون علت .محیطی

17.عدم دفع مکونیوم  تا 48 ساعت يا عدم دفع ادرار تا 24 ساعت

18.استفراغ صفراوی.

2-کد پذیرش جهت تشکیل پرونده نوزاد از واحد پذیرش گرفته پرونده بستری بخشnicuتوسط منشی در شیفت صبح و در سایر شیفتها توسط پرسنل پرستاری بخش تکمیل میشود.

3-اطلاعات بیمار به صورت ثبت در سیستم HISدر میاید.

4-در برگه پذیرش پرونده رضایت جهت بستری نوزاد از والدین به صورت امضا و اثر انگشت گرفته می شود.

5-سر برگ تمام صفحات پرونده به طور کامل پرینت گرفته میشود .

6-اطلاعات نوزاد شامل:نام ونام خانوادگی مادر نام پدر جنسیت وزن سن بارداری مادر پزشک معالج علت

بستری و تولد در بالای تخت نوزاد نصب میشود وهمچنین در دفتر پذیرش بخش نیز وارد میشود.

7-به والدین جهت پیگیری بیمه نوزاد اطلاع داده تا بیمه نوزاد در طول مدت بستری توسط کارشناس بیمه تایید

شود تا از بروز مشکل و وقت گیری در زمان ترخیص جلو گیری شود.

8-بند مشخصات نوزاد شامل:نام ونام خانوادگی مادر،نام پدر،شماره پرونده،جنسیت وتاریخ تولد می باشد که به صورت 2 عدد به دو پای نوزاد بسته میشود.

9-فرم سابقه دارویی در پرونده گذاشته میشود و تمام داروهای دریافتی نوزاد در آن ثبت میشود.

10-در صورت انتقال درون بخشی(مراقبت در مجاورت NICU )دستور در پرونده مکتوب میشود و مهر مربوطه زده میشود.

14-در صورت اعزام نوزاد به بیمارستان د یگر،دستور اعزام توسط پزشک در پرونده مکتوب،برگه اعزام نیز کامل شده و هماهنگی توسط سرپرستار یا مسئول شیفت با سوپروایزر بیمارستان انجام میشود.همچنین نحوه انتقال نوزاد با کات یا انکوباتور به اظلاع سوپروایز می رسد.

15-سوپروایزر از طریق ستاد هدایت جهت نوزاد در بیمارستان مقصد دردرخواست تخت میکند و پذیرش نوزاد را به اطلاع بخش میرساند.

16-تمام قسمتهای پرونده از جمله دستورات پزشک ،گزارشات پرستاری ،داروها ،خلاصه پرونده و .. کامل میشود و منشی بخش تمام موارد وارده در سیستم his را از نظر تایید کنترل میکند.

17-اعزام نوزاد به اطلاع والدین رسیده و با فرستادن پرونده به واحد ترخیص ،هزینه از همراهی گرفته میشود.

18-با آماده شدن نوزاد و اتمام کارهای ترخیص سرپرستار یا مسیول شیفت جهت آمدن آمبولانس و تکنسین اعزام در صورت اعزام نوزاد به خارج ازشهر هماهنگی لازم را به عمل میاورد و در صورت اعزام داخل  شهر از پرستار همان نوزاد استفاده میشود.

19-در صورت ترخیص نوزاد باز هم دستور ترخیص باید توسط پزشک در پرونده کتبی شود.

20-سیستم HIS تایید و تسویه حساب انجام میشود و در صورت اعزام نوزاد به بیمارستان حشمتیه در صورت عدم تسویه حساب توسط والدین  2 عدد برگه عدم تسویه حساب توسط سوپروایزر شیفت صادر میشود و یکی  ضمیمه برگه اعزام و یکی هم ضمیمه پرونده نوزاد میگردد.

21-یک برگه از خلاصه پرونده و کاردکس داریی و کپی آزمایشات و گرافیها و سونو گرافیها در صورت اعزام به سایر مراکز درمانی داده میشود .

22-در موقع ترخیص نوزاد یک برگ خلاصه پرونده ،فرمهای آموزشی مربوطه و پمفلت شامل زردی و علایم خطر در نوزادان و ... داده میشود.

23- آموزش مراقبتهای در منزل  مثل نحوه شیردهی ،تغذیه با سوند معده و مراجعه به پزشک در 2و3 روز آینده وفرم پیگیری و انجام آزمایشات هایپو تیروییدی و معرفی جهت ROP و ... به والدین داده میشود.

24-در صورتی  که نوزادی نیاز به پیگیری و ارجاع بعد از ترخیص دارد به والدین در مورد مراجعات بعدی و مرکزی که نوزاد به آن ارجاع داده میشود ،آموزش داده میشود.

 

نحوه نظارت بر اجرای خط مشی و روش

كنترل مستندات:

-مصاحبه: جهت اطمينان از آگاهي كادر پرستاري و پزشكان مقيم در شيفت هاي مختلف، و در بازديدهاي مديريتي در خصوص اينكه مطابق با خط مشي عمل مي شود يا خير توسط معاون درمان سوال مي شود و موارد نيازمند اقدام اصلاحي در كميته دارو، درمان و كميته هاي تيم اجرايي مطرح و تصميم مقتضي اتخاذ مي گردد.

 

منابع مراجع

اكبري،محمداسماعيل" راهنماي ملي سلامت" جلد1.انتشارات دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درمانب شهيد بهشتي.چاپ دوم.     سال 1392

تهیه کنندگان

تایید کننده

تصویب کننده

مسئول nicu

مدیریت

ریاست

سرپرستار nicu

مدیر پرستاری