شرایط و خدمات بیمه تکمیلی

1-    بیمه تکمیل درمان

با قیمتهای پیشنهادی ذیل (حق بیمه برای هر نفر):

نوع طرح

حق بیمه

مالیات بر ارزش افزوده

مبلغ کل حق بیمه ماهیانه

طرح یک

448/200 ریال

40/338 ریال

488/538 ریال

طرح دو

548/049 ریال

49/325 ریال

597/374 ریال

1-1-             بيمه شدگان تکمیل درمان عبارتند از:

- کارکنان(خانم یا آقا) شاغل (رسمی،پیمانی،قراردادی) به همراه افراد تحت تکفل (همسر، فرزندان، پدر و مادر) آنها که از طرف بیمه گذار بعنوان بیمه شده معرفی می گردند.

- فرزندان ذکور تحت تکفل کارکنان تحت پوشش تا سن 25 سال و در صورتی که به تحصیل تمام وقت در دانشگاه یا موسسات عالی اشتغال داشته باشند، با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا 30 سال و فرزندان از کار افتاده دائم (جزئی وکلی) به تشخیص پزشک معتمد بیمه گذار و ارائه مدارک معتبر و مستندات مرتبط .

تبصره: پوشش بيمه اي فرزندان ذكور كه در شروع قرارداد مشمول بيمه شده اند تا پايان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.

-  فرزندان اناث کارکنان مشروط به نداشتن همسر و تا زمان اشتغال به کار

- پدر و مادر کارکنان(غیر تحت تکفل کارمند)با همان مبلغ حق بیمه کارمند(طرح یک و دو)

- نوزادان کارکنان از بدو تولد

- فرزندان معلول ذهنی و جسمی کارکنان (بیمه شده اصلی) که قانونا تحت تکفل آنان باشند طبق شرایط عمومی و خصوصی بیمه نامه درمان بیمه پارسیان.

 

1-2-            افرادي كه در طول مدت قرارداد ميتوانند به تعداد بيمه شدگان اضافه شوند عبارتند از :

-         افراد جديد الاستخدام و كاركنان انتقالي در صورت داشتن پوشش بیمه ای.

-         همسركاركناني كه ازدواج كرده اند (منوط به اعلام بيمه گذارحداكثر یک ماه پس از تاريخ عقد رسمی).

-         افرادي كه در اثنـاي سال بيمه اي تحت كفالت بيمه شده اصلي قرار خواهند گرفت.

-         نوزادان از بدو تولد بيمه مي باشند ، منوط به آنكه بيمه گذار ليست آنان را حداكثر تا دو ماه پس از تولد به بيمه گر اعلام نمايد.

1-3- سایر شرایط:

-کارمندانی که از مرخصی بدون حقوق در مدت یک سال بیمه ای استفاده می نمایند، پوشش درمانی آنها منوط به داشتن بیمه گر اول و پرداخت حق بیمه یکجا قبل از رفتن به مرخصی می باشد و باید فیش پرداختی حق بیمه مدتی که در زمان مرخصی هستند را در سه نسخه به واحد مالی، و مدیریت پشتیبانی دانشگاه و شرکت بیمه گر ارائه دهند.

-تاريخ مؤثر براي حذف بيمه شدگان مستند به اعلام كتبي بيمه گذار و منوط به شرایط عمومی و خصوصی بیمه نامه و موارد حذف بيمه شدگان عبارتست از فوت شدگان، خروج از كفالت و كاركناني كه رابطه همكاري يا استخدامي آنان با بيمه گذار قطع ميشود.

-با حذف هر یک از بیمه شدگان،در صورت دریافت هزینه های درمانی،بیمه شده ملزم به پرداخت حق بیمه آنان تا پایان قرارداد می باشد.

-بيمه شده اصلي چنانچه در طول مدت قرارداد فوت نمايد پوشش بيمه اي اعضاي خانواده بيمه شده متوفــي و چنانچه بازنشسته گردد پوشش بيمه اي خود و اعضاي خانواده وي، مشروط به پرداخت حق بيمه، صرفاً تا پايان سال بيمه اي قرارداد ادامه خواهد يافت.

-حق بیمه کمتر از یک ماه بیمه شدگانی که در طول مدت بیمه اضافه یا حذف می شوند معادل حق بیمه یکماه منظور خواهد شد.

-کاهش در تعداد بیمه شدگان در طول مدت بیمه نامه باید حداکثر تا یک ماه پس از خروج مشمولین به بیمه گر اعلام شود که از همان تاریخ حذف انجام پذیرد.

-بیمه شده موظف است برای دریافت هزینه های درمانی و یا استفاده از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد جهت مشمولین موضوع قراداد،مدارکی مانند: مدرک یا گواهی عدم ازدواج، گواهی ادامه تحصیل معتبر ، تحت تکفل بودن و یا سایر مدارک معتبر مورد نیاز بیمه گر را در زمان اعلام خسارت به بیمه گر ارائه نماید.

-بیمه گذار می بایست اقساط حق بیمه را در سررسید آن پرداخت نماید.

-بیمه شده می بایست صورت هزینه های درمانی،تشخیصی را حداکثر ظرف مدت سه ماه از تاریخ انجام هزینه،به بیمه گر تحویل نماید. در غیر اینصورت پس از انقضاء مهلت مذکور، بیمه گر تعهدی نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت.

-بیمه گزار متعهد است کلیه مدارک و اطلاعات مرتبط با بیمه شدگان از قبیل لیست پرداخت حق بیمه سهم بیمه گر اول،رونوشت حکم کارگزینی،سوابق پزشکی و معالجات انجام شده و سایر مدارک مرتبط را در صورت تقاضای بیمه گر ارائه نماید.

1-4- تعهدات پوششهای بیمه درمان تکمیلی

ردیف

شرح

طرح 1(به ریال)

طرح2(به ریال)

فرانشیز

1.         

پرداخت هزينه هاي درماني بيمارستاني و اعمال جراحي به شرط بستري شدن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود ، شيمي درماني ،‌ راديوتراپي ، آنژيوگرافي قلب ،‌انواع سنگ شكن در بيمارستان

50.000.000

50.000.000

30%

2.        

هزينه اعمال جراحي تخصصی مغز و اعصاب مركزي و نخاع به استثناي ديسك ستون فقرات،گامانايف ، قلب ،‌ پيوند ريه ،‌ پيوند كبد ، پيوند كليه ، پيوند مغز استخوان ، جراحي سرطان

100.000.000

100.000.000

30%

3.        

هزينه هاي پاراكلينيكی 1: شامل سونوگرافي ، ماموگرافي ، انواع اسكن ،‌ انواع آندوسكوپي ، MRI ، اكوكارديوگرافي ، استرس اكو ، دانسيتومتري

7.000.000

10.000.000

30%

4.        

هزينه هاي پاراكلينيكی 2: شامل تست ورزشي ، تست آلرژي ، تست تنفس، نوار عضله، نوار عصب ، نوار مغز ،‌نوار مثانه ،‌ شنوايي سنجي ، بينايي سنجي ، هولترمانتيورينگ ، آنژيوگرافي چشم ، آزمايشات تست آمنيوسنتز

4.000.000

5.000.000

30%

5.        

هزينه هاي جراحي هاي مجاز سرپايي مانند شكسته بندي ، گچ گيري ، ختنه ،‌ بخيه ، كرايوتراپي ،‌اكسيزيون ليپوم ، بيوپسي ، تخليه كيست و ليزر درماني

3.000.000

5.000.000

30%

 

6.        

هزينه رفع عيوب انكساري (3 دیوپتر) برای دو چشم (ليزيك) در سال

10.000.000

18.000.000

30%

7.        

هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايشهاي تشخيص پزشكی، پاتولوژي يا آسيب شناسي و ژنتيك پزشكي ، انواع راديوگرافي ،‌ نوار قلب ، فيزيوتراپي

3.000.000

5.000.000

30%

8.       

هزينه عينك طبي و لنز طبي

1.000.000

1.000.000

30%

9.        

هزينه ويزيت و دارو و خدمات اورژانس در موارد غيربستري

1.500.000

2.500.000

30%

10.       

هزينه دندانپزشكي

000/000/4

000/000/5

30%

11.       

هزینه زایمان طبیعی و عمل سزارین

000/000/15

000/000/25

30%

12.      

هزينه هاي آمبولانس خارج شهري و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستري در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج

000/200/1

000/200/1

30%

13.     

هزينه هاي آمبولانس داخل شهري و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستري در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج

000/600

000/600

30%

14.     

هزینه های درمان نازایی و ناباروری(هزینه های تشخیصی،درمانی و دارویی)و اعمال جراحی مرتبط

000/000/10

000/000/20

30%

 

توضيحات :

1.    در صورتي كه بيمه شدگان از مزاياي بيمه گر اول استفاده نمايند مابه التفاوت خسارت تا سقف تعهد بيمه گر(طبق ضوابط قرارداد) بدون كسر فرانشيز قابل پرداخت خواهد بود مشروط براينكه جمع خسارت هاي پرداخت بيمه گر اول و بيمه گر درمان تكميلي از صددرصد خسارت هاي (انجام شده) تجاوز ننمايد.

2.   در صورتي كه بيمه شدگان از مزاياي بيمه گر اول استفاده ننمايند و يا سازمان هاي مذكور از پرداخت خسارت به هر دليلي خود داري نمايند ميزان سهم پرداخت خسارت عهده بيمه گزار يا بيمه شده در هر مورد معادل فرانشيز تعيين شده طبق مندرجات اين قرارداد خواهد بود.

3.  ارائه پوشش به پرسنل بازنشسته دانشگاه علوم پزشكي سبزوار با ارائه معرفي نامه از سوي دانشگاه به شركت بيمه گر با اخذ 50% حق بيمه اضافي امكان پذير است.

شرح خدمات درماني ارائه شده در قالب جداول فوق به شرح ذيل مي باشد :

1-     درمان طبی و سایر اعمال جراحی :

تامين هزينه هاي بيمارستاني و DAY CARE شامل اعمال جراحي - درمان طبي و هزينه بستري در بخش مراقبتهاي ويژه نظير،  ICU ،CCU اطاق ايزوله و لوازم و دارو و تجهیزات مصرفی حین و بعد از عمل (پروتز و اورتز) که طبق صلاحدید پزشک استفاده می شود. تعهد بيمه گر در مورد اعمال جراحي و درمان طبي در مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گردر طول مدت قرارداد و به دفعات در صورت ارائه کارت یا دريافت معرفي نامه از بيمه گر بر اساس صورتحساب مراكزدرماني فوق و اعمال فرانشيز مربوطه خواهد بود .

تبصره1- پرداخت هزينه هاي مربوط به مراكز درماني كه تعرفه مصوب هيات دولت در بخش دولتي را رعايت نمايند بدون اعمال فرانشيز خواهد بود.

تبصره 2- درصورت درج هزینه های مربوط به پگ جراحی، ست لوازم جراحی، فیبرنوری، هندپیس، آندوپگ، کاتاتر و ... درانجام لاپاروسکوپی، کیت ناواکس در ابلیش، شارژ و دریل در اعمال جراحی ارتوپدی و همچنین استفاده از دستگاه لیگاشور ،CARM، لاپاروسکوپ، آرتروسکوپ، سیستوسکوپ وند و سایر موارد مشابه در صورتحساب بیمارانی که به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه می نمایند. هزینه های مربوط در قرارداد آن شرکت با بیمارستانهایی که بعنوان بالاترین اصل همترازی دراستان محل درمان ملاک محاسبه می باشند منظور گردیده و به بیمه شده پرداخت گردد .

2.       جراحی های تخصصی:

جبران هزینه های اعمال جراحی مربوط به سرطان، جراحي مغز و اعصاب ، گامانایف، قلب، پيوند ريه ، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان ، لوازم ، دارو وتجهیزات مصرفی حین عمل (پروتز) که طبق صلاحدید پزشک استفاده می شود.

 در خصوص هزينه هاي دارويي و درماني بيماري هاي خاص (شامل، هموفيلي، انواع ‌تالاسمي، دياليز مزمن، پيوند كليه ) وبيماري هاي صعب العلاج (شامل انواع سرطان، شیمی درمانی، رادیو تراپی، MS ، پاركينسون، كتونومي، ايدز، سوختگي، ‌انواع هپاتيت، آلزايمر، بيماري هاي خود ايمني، پمفيگوس، ولوپوس و بیماریهای ضعف عضلهALS-MLS وآرتریت روماتوئید, بیماریهای پوستی پسوریازیس و ... ) از همین بند تا سقف تعهدات خاص قابل پرداخت است.

3.      تامين هزينه هاي پاراكلينيكي:

 شامل هزينه هاي راديولوژي، پزشكي هسته اي ( انواع اسكن و سی تی اسکن ها، MRI ، ماموگرافی، انواع سونوگرافي، انواع سونوگرافی و آزمایشهای غربالگری جنین، انواع اسکوپی (آندوسکوپی،کولونوسکوپی،درصورت نیاز با، یا بدون بیهوشی، سیستوسکوپی و...) انواع اکو کاردیوگرافی قلب، مری، استرس اکو، هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، بررسیهای یورودینامیک و الکترومیوگرافی و نوارمثانه، سی تی آنژیو گرافی، تمام خدمات آزمايشگاهی(به استثناء چكاپ)، پاتولوژی، آلفیتاپروتئین وآمونیوسنتز(پروسیجر و آزمایشات مربوطه وکلیه ازمایشات ژنتيك (برای افرادی که سابقه نقص ژنتیک را در فرزند اول و یا خانواده دارند آزمایشات ژنتیک قبل از بارداری را هم شامل می شود)، انواع فيزيوتراپي و ليزر درماني، هیدروتراپي، اسپیرومتری و جبران اکسیژن هایپر بار و جبران انواع تستهای تنفسی شامل بادی باکس، پلتیسموگرافی، ارگواسپیرومتری، رینومانومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین، آلرژی، انواع نوارعضله، نوارعصب،  sepنوار مغز وکلیه تستهای عصب و عضله  و مکانیکال و توانبخشی که جنبه تشخیصی دارد، نوارگوش، نوارقلب، تست خواب، دانسیتومتری، تمپانومتری و انواع تستهای شنوایی شنجی و بررسی اعصاب شنوایی و شستشوی گوش، شكستگي ها، دررفتگي ها، گچ گيري، آتل گذاری، برداشتن میخچه و خارج كردن و برداشتن جسم خارجي، بخيه، كشيدن بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، تخليه كيست و آبسه، بيوبسي، کشیدن ناخن، اكوچشم، اكواسكن، پنتاكم، ارب اسكن، فوندسكپي، كانفواسكن، انتروپيون، تعيين ميزان بينائي، بررسي عصب بينائي، پاكيمتري و کلیه تستهای بینایی سنجی، گفتاردرماني وکایروپراکتیک، رفتاردرمانی و پاپ اسمير، درمان خونریزی بینی و سوزاندن تامپوناد و شکافتن آبسه و سایر موارد مشابه در مطب و مراکز بهداشتی و.... بستری اورژانس کمتر از 6 ساعت (شامل تزریقات وتعویض پانسمان و...) FNA  تیروئید و سینه، بیوپسی مغز استخوان ، GDXو IOL Master ، ICG ، HRT ، OCT ، تزریق IVIG ،تزریق BCG ، نوار چشم EOG وتزریق آوستین و پونکسیون مایع نخاع و کمری ERG ، ، IHC مارکر ، تست فیش ،سیتولوژی و ایمنوهیستوشیمی ،پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت ، تست های ارزیابی پیس میکر،آنالیز پیس میکر، PH متری) سه ارزیابی و بیشتر)، مگنتوتراپی و هرگونه عمل وتستی كه منجر به تشخيص گردد و ملاک پرداخت هزینه خدمات مذکور سقف تعرفه های قانونی مصوب توسط دولت درسال1394 برای بخش خصوصی می باشد.

تبصره : در صورتی که مبلغ پرداختی توسط بیمه شده کمتر از سقف تعهدات شرکت برای هر یک از خدمات باشد عینا به بیمه شده پرداخت می گردد.

 پرداخت دارو:

طبق فارماکوپه ایران برای داروهایی که معادل ایرانی دارند.

برای داروهایی که معادل ایرانی ندارند و یا پزشک تاکید بر مصرف داروی خارجی دارد ، داروی خارجی با تایید پزشک بیمه گذار پرداخت شو

  • برای بیماریهای خاص ،شیمی درمانی وصعب العلاج در صورت استفاده از دفترچه مابه التفاوت کامل و بدون همترازی پرداخت شود .

1.        تامين هزينه تهيه اعضاء طبيعي پيوندي :

مانند كليه، كبد، قرنيه، قلب، ريه و ... پس از تائيد انجمن حمايتي مربوطه و پزشك معتمد بیمه گذار و بيمه گر

-         تعهدات بيمه گر در رابطه با هزينه آمبولانس و همراه بشرح زيراست :

در موارد اورژانس كه منجر به بستري شدن بيمار در موارد داخل شهري حداكثر تا سقف ششصد هزار ریال ( 000/600 ريال ) در طرح یک و دو قابل پرداخت مي باشد .

-         در مواردي كه امكان مداواي بيمار در بيمارستان محل اقامت وي فراهم نباشد با تأييد بيمارستان مبدأ هزينه انتقال بيمار با آمبولانس يا هواپيما به بيمارستانها و مراكز تشخيص درماني تا سقف یک میلیون و دویست هزار ریال(000/200/1 ریال) در طرح یک و طرح دو در مورد بين شهري قابل پرداخت است .

-         هزينه همراه كودك بيمار تا سن 7 سال كامل و افراد بالاي 70 سال، حداكثر معادل با نرخ تعرفه همراه در بيمارستان هاي همتراز طرف قرارداد بيمه گر پرداخت مي گردد. در ساير موارد دستور پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بیمه گذار و بيمه گر الزامي است .

1-5-  شرح خدمات و ترتيب بستري شدن بيمه شدگان و مدارک لازم

-ارائه خدمات بیمه درمانی اعم از سرپایی و بالینی(بستری)عمومی ،تخصصی و فوق تخصصی به کارکنان دانشگاه علوم پزشکی سبزوار و خانواده آنان، ساکن و مسافر در سطح کشور که به مراکز طرف قرارداد بیمه و سایر مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه  می کنند.

 -در صورتیکه بیمه شدگان دانشگاه نیاز به بستری شدن در بیمارستانهای طرف قرارداد را داشته باشند بیمه گر موظف است کلیه هماهنگی های لازمه از قبیل پذیرش بیمار با کارت درمانی،ویا تهیه و ارسال معرفی نامه و.... با کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد را انجام دهد. لازم به ذکر است بیمه گر متعهد میگردد برای کلیه امور درمانی (سرپایی و بستری) معرفی نامه صادر نماید.

-در صورتیکه بیمه شدگان دانشگاه نیاز به بستری شدن در بیمارستانهای غیرطرف قرارداد را داشته باشند بیمه گر موظف است پس از ترخیص بیمار، هزینه های درمانی ارائه شده با رعایت همترازی و حداکثر بالا ترین تعرفه مورد عمل مراکز درمانی طرف قرارداد با ضریب حق العمل پزشک (جراح ، کمک جراح ، بیهوشی، اتاق عمل، ریکاوری، ویزیت ، مشاوره و ...( و هتلینیگ براساس ارزشیابی بیمارستانهای درجه 1و 2 و3 محاسبه و در صورت عدم تعیین حق العمل جراح در صورتحساب بیمارستان، پس از تائید بیمارستان، این هزینه  را حداکثر معادل پنج برابر تعرفه خدمات درمانی محاسبه و پرداخت نماید. و همچنین بیمه گر مکلف است بر اساس تعرفه های مصوب هیأت وزیران برای بخش دولتی و خصوصی در سالهای 96 و 97 نسبت به عقد قرارداد یا تمدید قرارداد با بیمارستانها و مراکز درمانی طرف قرارداد اقدام نماید و هزینه درمان بیماران مشمول این ماده را بر اساس مفاد قرارداد بیمه گر با بیمارستانها و مراکز درمانی طرف قرارداد و ضرایب تعرفه های خدمات درمانی مصوب هیأت محترم وزیران در سالهای 96 و 97 شامل خدمات)جراحی، داخلی، بیهوشی،آزمایشگاه و پاتولوژی، پرتوپزشکی، فیزیوتراپی، دارو و ... (و یا متناسب با میزان افزایش تعرفه هر یک از خدمات با ارقام توافقی با بیمارستانها و مراکز درمانی حداکثر تا سقف تعرفه های قانونی مصوب دولت برای بخش خصوصی از تاریخ مذکور محاسبه و به بیمه شده پرداخت نماید.

*چنانچه بيمه شدگان در بيمارستانهاي غير طرف قرارداد بستري شوند لازم است نكات زير را رعايت نمايند.

-پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را شخصا تامین نمایند.

اصل مدارك يا كپي برابر اصل توسط مراكز درماني و صورتحسابهاي بيمارستاني بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج درخصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده را از طريق بيمه گذار و نماينده وي و یا شخصا جهت محاسبه هزينه هاي مربوطه براي بيمه گر ارسال و رسید مربوطه را دریافت نمايند.

-بيمه شده در انتخاب هريك از بيمارستانها و مراكز درماني مجاز مختار است. در اينصورت بيمه شده پس از پرداخت هزينه هاي مربوطه مي بايستي صورتحساب بيمارستان را با نضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده از طريق بيمه گذار به بيمه گر تسليم نمايد.

-بیمه شدگان در تصمیم گیری نسبت به دریافت سهم خود از سازمان بیمه گر پایه مختارند. بیمه گذار در این امر، بیمه شده را تشویق می نماید ولی اگر به هر دلیلی بیمه شده از مراجعه به بیمه گر اول امتناع نماید، بیمه گر موظف است خسارت بیمه شده را با دریافت اصل مدارک و پس از کسر فرانشیز پرداخت نماید.

-در صورتیکه بیمه شده کپی چک دریافتی خود را به همراه سایر مدارک (جدول  مدارك لازم جهت دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان) به بیمه گرتسلیم نماید، بیمه گر موظف است پس از کارشناسی پرونده، سهم دریافتی بیمه شده از بیمه پایه یا فرانشیز، هر کدام که کمتر بود را اعمال و از مبلغ کارشناسی کسر نموده و مابقی را به بیمه شده ارائه نماید. مشروط به آن که مبلغ دریافتی بیمه شده از مبلغ پرداختی وی بیشتر نباشد و باعث انتفاع بیمه شده از بیماری وی نگردد.

-با توجه به اصل تعدد بیمه در اشخاص، برای بیمه شده حق دریافت هزینه انجام شده از سایر بیمه ها تا رسیدن به سقف پرداختی بیمار، محفوظ است تا زمانیکه  باعث انتفاع بیمه شده از بیماری وی نگردد و بیمه گر موظف است در خصوص تحویل اسناد مربوطه و درخواستی سایر بیمه ها، همکاری لازم را مبذول دارد.

-بیمه گر موظف است یک نسخه از کلیه تعرفه های مورد عمل در بیمارستانهای خصوصی قابل اجراء از زمان شروع قرارداد به بعد را به  انضمام یک نسخه از کلیه قراردادهای فیمابین با هر یک از مراکز درمانی طرف قرارداد را در هنگام مبادله این قرارداد تحویل بیمه گزار نماید و براساس تغییر تعرفه ها،بیمه گر موظف است کلیه تغییرات قانونی را محاسبه نموده و اجرا نماید در این خصوص و در تمام مفاد این قرارداد همکاری لازم با ناظرین فنی اعزامی از طرف بیمه گزار در ارتباط اموال و اشخاص و مسئولیت با تحویل پرونده های پزشکی و مدارک مربوط به هزینه درمان بیماران، دسترسی به اطلاعات مشمولین قرارداد بصورت  On Line و سایر اطلاعات مورد نیاز جهت بررسی اسناد توسط ناظر الزامی می باشد .

-هزینه خدمات درمانی سرپائی و بستری که رأسا توسط بیمه شده انجام شده باشد در طول دوره قرارداد و حداکثر تا 3 ماه پس از پایان قرارداد قابل پرداخت می باشد. بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه گر هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت خسارت درقبال مدارک ارائه شده نخواهد داشت.

-عودت مدارک ناقص و یا غیر قابل پرداخت از جانب شرکت بیمه گر به بیمه گزار با ذکر علت الزامی می باشد.

-ارائه لیست و دلایل کسور هزینه های درمانی پرسنل از جانب شرکت بیمه گر به بیمه گزار الزامی می باشد.

-دریافت هزینه های درمانی بیمه گزار میتواند بصورت انفرادی یا گروهی (توسط مراکز آموزشی و درمانی) باشد و شرکت بیمه گر در هر دو حال ،موظف به پرداخت می باشد.

- بیمه گزار موظف به ارسال گزارش عملکرد اجرایی قرارداد به مراجع ذیربط می باشد ، بیمه گر متعهد می گردد اطلاعات لازم از بدو اجرای مفاد این قرارداد را به صورت شفاف و On Line در اختیار بیمه گزار قرار دهد تا وی بتواند گزارش عملکرد قرارداد از جمله : آمار تعداد کارتهای صادره برای بیمه شدگان اصلی و تبعی به همراه نام و نام خانوادگی بیمه شده اصلی با ذکر شماره  وکد ملی و افراد تحت تکفل با مشخصات هویتی کامل ) نام و نام خانوادگی ، کد ملی ، نسبت و (  گزارش هزینه خدمات انجام شده برای هر بیمه شده را به تفکیک هر یک از مراکز و برحسب نوع خدمات ارائه شده )پاراکلینیکی و تشخیصی درمان، اعمال مجاز سرپائی، اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی، درمان بستری و جراحی عمومی(  و تخصصی ویژه ) داروهای تخصصی و غیره ( با فرمت تعیین شده توسط بیمه گزار بصورت مکانیزه و آنلاین و بصورت کل به جز تهیه نماید بنحوی که بیمه شدگان  با درج شماره ملی وضعیت درمانی خود و افراد تحت تکفل اعم از پرداخت هزینه درمان و معرفینامه ها به طرف قرارداد مشاهده نماید.

1-6- مدارک لازم جهت دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان ( بستری):

1-      اصل يا كپي برابر اصل صورتحساب بیمارستانی ممهور به مهر و امضای حسابداری بیمارستان.

2-     اصل يا كپي برابر اصل صورتحساب پزشکان ممهور به مهر و امضای حسابداری بیمارستان.

3-     اصل يا كپي برابر اصل گواهی پزشک یا پزشکان معالج مبنی بر ویزیت، مشاوره ویا درمانهای طبی و جراحی انجام شده ممهور به مهر و امضا پزشک .

4-     اصل يا كپي برابر اصل گواهی بیهوشی مبنی بر نوع و زمان بیهوشی ممهور به مهر و امضا پزشک.

5-     اصل يا كپي برابر اصل ریز داروهای مصرفی، آزمایشات ، رادیولوژی و .... ممهور به مهر و امضای واحدهای مربوطه.

6-     اصل يا كپي برابر اصل ریز لوازم مصرفی اتاق عمل (لوازم مصرفی اتاق عمل بایستی ممهور به مهر و امضای پزشک جراح ،متخصص بیهوشی، سرپرست اتاق عمل و بیمارستان باشد).

7-     کپی گزارش MRI،CT،سونوگرافی ،پاتولوژی و....  .

8-    کپی برگ مشاوره که به مهر و امضای پزشک درخواست کننده و پزشک مشاور رسیده باشد.

9-     کپی برگ شرح عمل جراحی با ذکر کدهای اعمال جراحی انجام شده ممهور به مهر و امضای پزشک.

10-    کپی برگ بیهوشی ممهور به مهر و امضای پزشک.

11-    کپی دستورات پزشک معالج در خصوص درمانهای طبی.

12-   اصل يا كپي برابر اصل فاکتورهای معتبر پروتزهای مصرف شده داخل بدن بیمار ممهور به مهر و امضای پزشک جراح، سرپرست اتاق عمل و حسابداری بیمارستان.

13-  در صورت وجود کمک جراح بایستی شرح عمل ممهور به مهر و امضاء کمک جراح باشد.

14-  کپی كارت عضويت بيمه تكميلي درمان در صورت نداشتن کارت  مذكور  کپی کارت ملی.

15-  در صورت استفاده از بیمه گر اول ارسال کپی کلیه مدارک با مهر بیمه گر اول + کپی چک بیمه پایه.

16-   ریز لوازم مصرفی و داروهای مصرفی دراتاق عمل بصورت لیست های جداگانه ارسال گردد.

 

*جدول مدارک لازم جهت دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان:

ردیف

تعهدات بیمه گر

مدارک درخواستی جهت ارائه

1

رادیوتراپی

برگ اول دفترچه  بيمه پايه (دستور پزشک)+ رسید هزینه کاردکس جلسات

2

آزمایشگاه

برگ اول يا دوم دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه + كپي جواب (براي مبالغ بالاي 300000ريال)

3

رادیولوژی ( اسکن MRI ـ سونوگرافی  ـ رادیوگرافی با ماده حاجب ـ پزشکی هسته ای و ...) در مورد رادیوگرافی بدون ماده حاجب و سونو گرافی ساده گزارش الزامی است.

برگ اول يا دوم دفترچه بيمه پايه  + گزارش + رسید هزینه

4

فیزیوتراپی و لیزر تراپی و کایروپراتیک پشت برگ در هر جلسه توسط بیمار امضاء شود (با ذکر تاریخ)

برگ اول يا دوم  دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه+تعداد جلسات

5

عینک سازی سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.

برگ اول دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه

6

سمعک سازی سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.

برگ اول دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه + گزارش اودیومتری

7

 CT آنژیوگرافی

برگ اول دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه +گزارش

8

ويزيت (پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص، کارشناس پروانه دار  (

برگ دوم دفترچه بيمه پايه(مخصوص پزشک) يا گواهی پزشک با مهر و امضاء

9

در مورد نسخی که جمله( ویزیت شد) در روی آن نوشته میشود

برگ اول يا دوم دفترچه  بيمه پايه با مهر و امضاء

10

خدمات سرپایی ( تزریقات ، سرم تراپی، اعمال جراحی سرپایی، پانسمان ، ختنه، بخیه (

برگ اول يا دوم دفترچه بيمه پايه  يا گواهي پزشك + رسید هزینه

11

خدمات سرپایی گوارش (آندوسکوپی، کولونوسکوپی و ...  (

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + گزارش + رسید هزینه

12

خدمات سرپایی قلبی ( اکو ـ تست ورزش ـ هولتر مانیتورینگ و ... (

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + نتیجه تست + رسید هزینه(يا گواهي مبلغ با مهر و امضا)

13

خدمات سرپایی ریه ( برونکوسکوپی ، اسپیرومتری و... ) در مورد اسپیرومتری گزارش الزامی نیست

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + گزارش + رسید هزینه

14

خدمات سرپایی زنان (کرایو ـ گذاشتن IUD - پاپ اسمیر و ...(

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه

15

خدمات سرپایی گوش و حلق وبینی و چشم ( اودیومتری ـ تمپانومتری و بینایی سنجی(

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه + گزارش

16

خدمات سرپایی نورولوژی ( نوار مغز ـ نوار عصب و عضله و... ) در مورد نوار مغز ارائه نتیجه تست کافی است.

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + گزارش + رسید هزینه

17

خدمات سرپایی چشم (OCT  وآنژیوگرافی چشم و...)

برگ اول يادوم دفترچه بيمه پايه  + رسید هزینه + گزارش

18

خدمات سرپایی خون و انکولوژی ( بیوپسی مغز استخوان ، مطالعه خون محیطی و ...

برگ اول يادوم دفترچه بيمه پايه  يا گواهي پزشك+ گزارش + رسید هزینه

 

 

سامانه ها       دسترسی سریع       لینک های ویژه       اطلاع رسانی
                   
                   
                    آمار بازدید
                   

بازديدکنندگان اين صفحه :

بازديدکنندگان امروز :

8756

997

 
                 

کل بازديدکنندگان :

بازديدکنندگان آنلاين :

31379618

46

                               
Copyright © 2015    Sabzevar University of Medical Sciences. All rights reserved